2007年5月17-20日,以“加強合作、共同進步”為主題的第十五屆亞洲心血管外科學(xué)會(ASCVS)年會在京召開,來自全球28個國家和地區(qū)的800余位心胸外科領(lǐng)域?qū)＜覒?yīng)邀參會。清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院(北京華信醫(yī)院)院長吳清玉教授擔(dān)任大會主席。ASCVS年會是除美國胸外科學(xué)會和歐洲心胸外科學(xué)會年會外,世界上第三大心外科盛事。本期C1-C5版將集中報道此次會議精彩學(xué)術(shù)內(nèi)容。      

    微創(chuàng)心臟外科(minimally invasive cardiac surgery,MICS)是以生物醫(yī)學(xué)工程、分子心臟病學(xué)等最新成就為特征,在傳統(tǒng)手術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的創(chuàng)傷更小的新興技術(shù)。    但是到目前為止,MICS還沒有一個確切的定義,它的概念和范疇大致包括以下幾方面:①為減少手術(shù)切口創(chuàng)傷,不使用傳統(tǒng)的胸骨正中切口,而采用側(cè)胸壁、胸骨旁或部分胸骨劈開的小切口等,通常切口長約5~10 cm左右。②避免體外循環(huán)(或)主動脈阻斷等非生理狀態(tài)對機體的損害,在非體外循環(huán)、心臟跳動下進行各種心臟手術(shù)。③具有微創(chuàng)含義、不同于傳統(tǒng)心臟手術(shù)方法的技術(shù),如胸腔鏡三維成像手術(shù)、閉式體外循環(huán)技術(shù)(Port-Access技術(shù))、機器人輔助技術(shù)等。   

    目前臨床上比較成功的MICS治療技術(shù)包括以下幾項:     

    小切口心臟手術(shù)    根據(jù)小切口與胸骨的關(guān)系,可以分為部分胸骨切口、胸骨旁切口以及側(cè)胸壁小切口等三類。    部分胸骨切口大致包括上半胸骨劈開切口、下半胸骨劈開切口及中間I形切口。上半胸骨劈開切口可以滿意地顯露主動脈根部、上腔靜脈和右心耳,通過該切口不但可以建立體外循環(huán),而且可以方便地進行主動脈瓣、二尖瓣等手術(shù)。但是該切口上端較高,影響美容效果。下半胸骨劈開切口可顯露大部分心臟手術(shù)部位,可以完成主動脈瓣、二尖瓣置換,房間隔、室間隔缺損修補,心房黏液瘤手術(shù)及部分冠脈搭橋術(shù)(CABG),該切口缺點是不利于主動脈插管。中間I形切口是于胸骨中部將其橫斷后,再將中間被橫斷的部分縱行劈開,該切口顯露效果與下半胸骨劈開切口相近,但是操作復(fù)雜。    胸骨旁切口可于雙側(cè)胸壁完成,一般要切除兩根相鄰的肋軟骨,在臨床上,右側(cè)胸骨旁切口主要應(yīng)用于主動脈瓣置換,左側(cè)胸骨旁切口主要應(yīng)用于CABG和室間隔缺損手術(shù)。但是該術(shù)式下主動脈插管及阻斷較困難,體外循環(huán)不易建立。    右腋下小切口在心內(nèi)直視手術(shù)中的應(yīng)用最為普及。適用于繼發(fā)孔房間隔缺損、部分型房室管畸形、室間隔缺損、右室流出道病變等多種疾病,通過此類切口的手術(shù)效果與傳統(tǒng)正中切口無明顯差異。    盡管小切口心臟手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、引流量少、切口隱蔽美觀等優(yōu)點,但是由于其術(shù)野暴露差、體外循環(huán)建立困難、操作復(fù)雜、手術(shù)難度加大,所以不少外科大夫在嘗試了小切口手術(shù)后很快放棄。目前,小切口手術(shù)的適應(yīng)證逐步被規(guī)范,手術(shù)數(shù)量呈下降趨勢,主要用于某些較簡單的先天性心臟病的矯治。必要時可以使用電視胸腔鏡輔助心臟外科手術(shù),使小切口盡可能縮小。     

    不停跳心臟手術(shù)    近年來研究證明,心臟直視手術(shù)全身創(chuàng)傷的主要原因是體外循環(huán),而非正中開胸,為了減輕或避免這一損傷,心臟不停跳心內(nèi)直視手術(shù)問世。    體外循環(huán)下的心臟不停跳心內(nèi)直視手術(shù),不阻斷主動脈,不使用停跳液,保持全身常溫,在高流量灌注下適當(dāng)減慢心率。目前常用于房間隔缺損、室間隔缺損、肺動脈瓣狹窄等,除復(fù)雜先天性畸形和側(cè)支循環(huán)豐富的病例外都適用。    非體外循環(huán)的不停跳心臟手術(shù)主要應(yīng)用于CABG,其優(yōu)勢在于出血量少,炎癥反應(yīng)輕微,腎功能損傷小及術(shù)后心房纖顫發(fā)生率低,ICU留置和住院時間縮短等。隨著生物醫(yī)學(xué)工程的發(fā)展和吻合器、固定器的應(yīng)用,該術(shù)式較以往更加安全易行,從而得到快速普及,非常適合高風(fēng)險手術(shù)的老年人和有主動脈鈣化、腦血管疾病及精神損傷等并發(fā)癥的病人。     

    電視胸腔鏡輔助心臟外科手術(shù)    1995年,Benetti等首次報道了對2例冠心病病人成功實施電視胸腔鏡輔助下的CABG術(shù),此后不少外科醫(yī)生紛紛嘗試,完成的手術(shù)包括房間隔缺損、室間隔缺損、瓣膜手術(shù)以及CABG等。胸腔鏡可以提供良好的視野,使手術(shù)操作順利完成,從而減少損傷,但是手術(shù)時間比傳統(tǒng)手術(shù)時間長25%左右,而且術(shù)野小,操作仍困難。      

     機器人輔助心臟手術(shù)    機器人輔助心臟手術(shù)的發(fā)展大致分三個階段:輔助內(nèi)鏡操作機器人系統(tǒng),輔助微創(chuàng)外科手術(shù)機器人系統(tǒng)和遠(yuǎn)程操作機器人系統(tǒng)。現(xiàn)在臨床上應(yīng)用的機器人主要是Da Vinci System和Zeus System。    在CABG方面,Leipzig報道使用Da Vinci System在停跳的心臟上操作,主要是經(jīng)左側(cè)入路行左乳內(nèi)動脈移植入左前降支,與胸腔鏡配合使用,能在直視下清晰進行操作。2000年,Aybek 等完成了右胸廓內(nèi)動脈―右冠狀動脈移植術(shù)。2001年,又有學(xué)者報告應(yīng)用該技術(shù)進行冠狀動脈左前降支及大分支到左側(cè)胸內(nèi)動脈間的連續(xù)多血管旁路移植術(shù)。    機器人系統(tǒng)最早應(yīng)用于瓣膜手術(shù)是在1995年,隨后Chitwood與同事們用Da Vinci System對150例病人進行二尖瓣修補,只有1例因魚精蛋白過敏于術(shù)中死亡,另有4例修補失敗,1例需要再次手術(shù)。    因為房間隔和室間隔缺損多發(fā)于年輕女性,考慮其對美觀的要求,Wimmer-Greinecker進行10例完全內(nèi)鏡下房間隔缺損修補,取得極好的療效。    機器人輔助下的心臟手術(shù)創(chuàng)傷小,感染幾率低,病人住院時間短,手術(shù)切口美觀。但機器人系統(tǒng)仍存在不少缺點:費用高昂、手術(shù)費時、學(xué)習(xí)訓(xùn)練曲線長等,限制了其運用。目前,機器人輔助心臟手術(shù)正在完善和發(fā)展中,是未來微創(chuàng)心臟外科發(fā)展的方向。