在前不久召開的第四屆北京國(guó)際消化疾病論壇會(huì)議中,西安楊森公司舉行了“胃食管反流病:臨床研究新熱點(diǎn)”專場(chǎng)衛(wèi)星會(huì)。胡品津教授受邀擔(dān)任衛(wèi)星會(huì)主席,廣州中山大學(xué)附一院陳?F湖教授和北京大學(xué)第一醫(yī)院謝鵬雁教授作了精彩演講,闡述非糜爛性反流病(NERD)與功能性燒心(FH)的區(qū)別、NERD診治最新進(jìn)展及老年胃食管反流病診治最新進(jìn)展。  非糜爛性反流病研究進(jìn)展 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 陳?F湖  非糜爛性反流病(NERD)是胃食管反流病(GERD)的最常見類型,約占GERD的70%。

    與糜爛性食管炎(EE)相比,NERD具有以下特點(diǎn):

    ①燒心等反流癥狀的嚴(yán)重程度及其對(duì)患者生活質(zhì)量的影響與EE相似;②食管酸反流檢測(cè)陽(yáng)性率(約50%)比EE及Barrett食管低;③質(zhì)子泵抑制劑(PPI)緩解癥狀效果較差,40%~50%的患者對(duì)PPI無(wú)反應(yīng);④部分NERD患者存在與功能性胃腸病相似的臨床表現(xiàn),如軀體痛、疲乏等。如何解釋以上現(xiàn)象,是目前NERD研究中面臨的問(wèn)題。 

    既往觀點(diǎn)認(rèn)為,患者有典型燒心癥狀,內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)食管黏膜破損,可診斷為NERD。根據(jù)24小時(shí)食管pH測(cè)定結(jié)果,NERD可分成下列3個(gè)亞型:①食管有異常酸暴露;②食管測(cè)酸在正常范圍,但超過(guò)50%的燒心癥狀發(fā)作與“生理性”酸反流相關(guān),即癥狀指數(shù)陽(yáng)性,推測(cè)食管對(duì)酸敏感;③燒心癥狀與酸反流無(wú)關(guān),這被認(rèn)為是功能性燒心(FH)。FH約占NERD的30%~50%。PPI對(duì)FH治療效果欠佳。功能性胃腸病羅馬Ⅲ共識(shí)意見把FH列入功能性食管疾病,即其不屬于食管動(dòng)力障礙性疾病的范疇。 

    把FH從NERD中鑒別出來(lái)具有重要的臨床意義,因?yàn)镕H與酸反流無(wú)關(guān),盲目使用PPI治療療效欠佳。Shapiro M等研究了內(nèi)鏡檢查結(jié)果陰性、有燒心癥狀的患者的特征。根據(jù)食管測(cè)酸結(jié)果,這些患者被分成NERD+組和FH組。與NERD+組相比,FH組具以下特點(diǎn):①燒心病史較長(zhǎng);②胸痛發(fā)作較頻繁;③軀體化癥狀較常見;④對(duì)食管酸灌注的疼痛反應(yīng)較慢,疼痛程度弱;⑤酸刺激后交感神經(jīng)興奮性增高,或副交感神經(jīng)興奮性降低。這提示,酸刺激不是FH患者出現(xiàn)燒心癥狀的主要因素。雖然FH組對(duì)酸刺激的敏感性不如NERD+組,但有研究提示,食管氣囊擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)中FH患者痛閾下降。結(jié)合FH患者存在軀體化癥狀和植物神經(jīng)功能改變,上述改變與功能性胃腸病的臨床表現(xiàn)與病理生理特征更加相似。在今后的NERD臨床研究(特別是有關(guān)NERD藥物治療的研究)中,如何區(qū)分出與酸反流關(guān)系不密切的FH,將是遴選患者的關(guān)鍵,否則將會(huì)影響結(jié)果判斷。

    功能性胃腸病羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)提出,如果①食管測(cè)酸陰性,②癥狀指數(shù)<50%,③PPI試驗(yàn)性治療無(wú)效,則可認(rèn)定為FH。  究竟可否根據(jù)客觀指標(biāo)區(qū)分NERD與FH呢?有研究提示,食管上皮細(xì)胞間隙增寬可能是NERD的超微結(jié)構(gòu)改變。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)抑酸治療后,上述增寬的細(xì)胞間隙可恢復(fù)至正常范圍,并與燒心癥狀的消失相關(guān)。但是,在上述研究所納入的患者中,是否完全排除了FH患者,以及FH患者是否也存在相似的超微結(jié)構(gòu)改變,還需進(jìn)一步澄清。 

    NERD的治療策略是按需治療。具體方法是使用PPI常規(guī)或雙倍劑量治療4~8周,使患者癥狀完全緩解,然后由患者根據(jù)癥狀自行服藥,以癥狀控制滿意為目的。有研究結(jié)果顯示,NERD及輕度EE患者在癥狀得到控制后使用雷貝拉唑進(jìn)行按需治療,約75%的患者癥狀可得到滿意控制,其中76%的患者每周用藥量在3片或以下(圖1),大大節(jié)省了患者的治療費(fèi)用。近年研究發(fā)現(xiàn),NERD患者出現(xiàn)夜間反流可導(dǎo)致睡眠障礙。Orr等用雷貝拉唑(20 mg,2次/日)治療反流相關(guān)睡眠障礙患者,結(jié)果顯示,患者酸反流次數(shù)明顯減少, 主觀睡眠質(zhì)量提高。 

    綜上所述,在NERD相關(guān)研究(包括對(duì)自然病程、藥物療效等的研究)中,如果納入比例不等的FH患者,肯定會(huì)對(duì)最終結(jié)果有所影響。目前,區(qū)別NERD與FH尚有困難。臨床實(shí)踐中,PPI試驗(yàn)性治療可作為簡(jiǎn)單的鑒別手段。但在科學(xué)研究(特別是觀察藥物療效的研究)中,用此法篩選患者則不可取。進(jìn)一步尋找區(qū)別NERD與FH的客觀證據(jù)是今后的研究方向。