哮喘治療目的是達(dá)到并維持臨床控制。治療哮喘的藥物分為控制藥物和緩解藥物。控制藥物長期應(yīng)用,通過抗炎作用達(dá)到哮喘臨床控制。緩解藥物為按需使用的藥物,可快速緩解平滑肌痙攣和臨床癥狀。

    控制藥物 

    1. 吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS) 是最有效的抗炎藥物,能減輕哮喘癥狀,改善肺功能,提高生活質(zhì)量,降低死亡率。ICS雖不能治愈哮喘,但部分患者在停藥數(shù)周至數(shù)月內(nèi)會出現(xiàn)哮喘加重。ICS量效關(guān)系相對平坦,對于大多數(shù)患者相對較低劑量即有療效。吸煙可降低機體對ICS的反應(yīng),吸煙者可能需要增加劑量。為達(dá)到哮喘臨床控制,ICS聯(lián)合另一種藥物優(yōu)于增加ICS劑量,但ICS劑量與防止急性加重顯著相關(guān),部分重度哮喘患者長期應(yīng)用大劑量ICS可能更有效。等效劑量吸入性環(huán)索奈德、布地奈德和丙酸氟替卡松的全身副作用較少。無證據(jù)表明ICS會增加肺部感染(包括結(jié)核)危險。活動性結(jié)核也不是使用ICS的禁忌證。

    2. 白三烯調(diào)節(jié)劑 包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑(孟魯司特、普侖司特和扎魯司特)和5脂氧酶抑制劑(齊留通),為成人輕度哮喘替代治療藥物。白三烯調(diào)節(jié)劑有輕度支氣管擴張作用,能緩解癥狀,改善肺功能,減少哮喘急性發(fā)作。阿司匹林哮喘對該藥反應(yīng)良好。該藥單獨作為控制藥物療效不如ICS,對于中重度哮喘,可作為減少ICS劑量時的附加藥物,但其支氣管擴張作用不如LABA。

    3. 吸入型長效β2受體激動劑(LABA)LABA不能減輕哮喘的氣道炎癥,故不作為單一治療藥物,與適量ICS聯(lián)用療效最佳。當(dāng)中等劑量ICS單獨應(yīng)用不能達(dá)到哮喘控制時,首選這種聯(lián)合治療,可使更多患者更快達(dá)到哮喘控制。聯(lián)合劑型更方便,利于提高患者依從性。另外,福莫特羅和布地奈德聯(lián)合劑型可同時作為緩解和維待用藥,按需使用可預(yù)防急性發(fā)作,較小劑量用于改善哮喘控制。LABA可預(yù)防運動誘發(fā)的支氣管痙攣,比短效型預(yù)防時間更持久,福莫特羅在預(yù)防癥狀的同時,更適于作為緩解藥。

    4. 茶堿 小劑量有一定抗炎作用,作為控制藥物療效有限,可作為單獨應(yīng)用ICS未達(dá)到控制時的附加藥物,但療效不如附加LABA。

    5. 色甘酸類 色甘酸鈉和奈多羅米鈉對成人哮喘的長期治療作用有限,抗炎作用也不如小劑量ICS。

    6. 長效口服β2受體激動劑 包括緩釋型沙丁胺醇、特布他林和班布特羅。這類藥物已不作為任何治療中聯(lián)合用藥的選擇,僅在ICS需要附加支氣管擴張劑等少數(shù)情況下應(yīng)用,其副作用多于吸入型β2受體激動劑,單獨應(yīng)用可能有害,必須與ICS聯(lián)用。

    7. 抗IgE抗體 Omalizumab限于治療血IgE水平增高者,適應(yīng)證為經(jīng)ICS治療未達(dá)到控制的重度變態(tài)反應(yīng)性哮喘。

    8. 全身糖皮質(zhì)激素 未控制的重度哮喘患者可能需要長期(>2周)口服糖皮質(zhì)激素,但必須注意使全身副作用最小化。哮喘患者長期應(yīng)用ICS的治療指數(shù)(療效/副作用)優(yōu)于全身糖皮質(zhì)激素。長期應(yīng)用時口服制劑優(yōu)于胃腸外(肌肉或靜脈內(nèi))給藥。 

     9. 口服抗變態(tài)反應(yīng)藥物 包括曲尼斯特、瑞吡司特、他扎司特、奧扎格雷、氨氯地平和異丁司特等,這些藥物抗哮喘作用有限。 

     10. 變應(yīng)原特異性免疫治療 對成人哮喘治療作用有限。只有在嚴(yán)格環(huán)境控制和藥物治療后哮喘仍未控制時才考慮應(yīng)用。

    緩解藥物

    1. 吸入型速效β2受體激動劑 可用于緩解哮喘急性加重時的支氣管痙攣,預(yù)防運動誘發(fā)的支氣管痙攣。福莫特羅起效快,可用作緩解癥狀藥,僅用于ICS常規(guī)控制治療的聯(lián)合用藥。速效吸入型β2受體激動劑只能以所需最小劑量、最少次數(shù)按需使用。急性加重時應(yīng)用反應(yīng)不夠迅速,維持時間不夠長,可能提示需短期口服糖皮質(zhì)激素。

    2. 全身糖皮質(zhì)激素 可防止哮喘急性發(fā)作加重,降低死亡率。氫化可地松口服與靜脈應(yīng)用同樣有效。短療程為每天口服40~50 mg,應(yīng)用5~10天,當(dāng)癥狀消退,肺功能達(dá)個人最佳值時可停用或減量,同時繼續(xù)應(yīng)用ICS。與口服糖皮質(zhì)激素相比,肌肉注射在防止哮喘復(fù)發(fā)方面不具任何優(yōu)勢。

    3. 抗膽堿能藥物 有支氣管擴張作用,但作為緩解藥不如速效β2受體激動劑。異丙托溴胺與吸入型速效β2受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用治療哮喘急性加重,能顯著改善患者肺功能,降低住院危險。

    4.茶堿 短效茶堿可緩解哮喘癥狀。對已應(yīng)用適量速效β2受體激動劑的哮喘急性發(fā)作,可能無支氣管擴張作用,但可能有益于改善呼吸驅(qū)動。

    5.短效口服β2受體激動劑 適用于少數(shù)不能應(yīng)用吸入藥物的患者,但不良反應(yīng)發(fā)生率較高。

    6. 補充和替代藥物 在成人哮喘治療中作用有限。包括針灸、順勢療法、植物藥、飲食療法、按摩療法和手治法。仍需大量多中心安慰劑隨機對照研究加以證實,否則無法明確療效。