概念和分類   

    目前,許多臨床醫師對彌漫性間質性肺疾病(Interstitial Lung Disease,ILD)的概念和分類不清,看到雙肺彌漫性病變就籠統歸為“肺間質纖維化”,從而導致診斷和治療的錯誤,因此有必要對ILD的概念和分類作一解釋。    ILD是以肺泡壁為主并包括肺泡周圍組織及其相鄰支持結構病變的一組疾病群,病因近200種。由于多數ILD病變不僅僅局限于肺泡間質,而可累及肺泡上皮細胞、肺毛細血管內皮細胞和細支氣管,并常伴有肺實質受累如肺泡炎、肺泡腔內蛋白滲出等改變,故也稱為彌漫性肺實質疾病(Diffuse Parenchymal Lung Disease,DPLD),因此ILD與DPLD所含的概念相同,是所有彌漫性間質性肺病的總稱。   

    特發性間質性肺炎(Idiopathic Interstitial Pneumonia,IIP)屬于ILD/DPLD中的一種。而特發性肺纖維化(Idiopathic Pulmonary Fibrosis,IPF)屬于IIP中的一種,病理學上稱為UIP(尋常性間質性肺炎)。具體概念和分類見圖1。     

    臨床診斷思路    關于ILD的診斷,需依靠病史、體格檢查、胸部X線檢查(特別是HRCT)和肺功能測定來進行綜合分析。診斷步驟包括下列三點:首先明確是否是彌漫性間質性肺病(ILD/DPLD);明確屬于哪一類ILD/DPLD;如何對特發性間質性肺炎(ⅡP)進行鑒別診斷。

     1、明確是否為彌漫性間質性肺病    病史中最重要的癥狀是進行性氣短、干咳和乏力。多數ILD患者體格檢查可在雙側肺底聞及Velcro??音。晚期病人缺氧嚴重者可見紫紺。    胸部X線對ILD/DPLD的診斷有重要作用。疾病早期可見磨玻璃樣改變,更典型的改變是小結節影、線狀(網狀)影或二者混合的網狀結節狀陰影。肺泡充填性疾病表現為彌漫性邊界不清的肺泡性小結節影,有時可見含氣支氣管征,晚期肺容積縮小可出現蜂窩樣改變。    肺功能檢查主要表現為限制性通氣功能障礙和彌散功能(DLCO)下降。動脈血氣分析可顯示不同程度的低氧血癥,而二氧化碳潴留罕見。      

    2、屬于哪一類ILD/DPLD?    (1)詳實的病史是基礎:包括環境接觸史、職業史、個人史、治療史、用藥史、家族史及基礎疾病情況。    (2)胸部X線影像(特別是HRCT)特點可提供線索:根據影像學的特點、病變分布、有無淋巴結和胸膜的受累等,可對ILD/DPLD進行鑒別診斷。①病變以肺上葉分布為主提示肺朗格漢斯組織細胞增生癥(PLCH)、囊性肺纖維化和強直性脊柱炎。②病變以肺中下葉為主提示癌性淋巴管炎、慢性嗜酸細胞性肺炎、特發性肺纖維化以及與類風濕關節炎、硬皮病相伴的肺纖維化。③病變主要累及下肺野并出現胸膜斑或局限性胸膜肥厚提示石棉肺。④胸部X線呈游走性浸潤影提示變應性肉芽腫性血管炎、變應性支氣管肺曲菌病、慢性嗜酸細胞性肺炎。⑤氣管旁和對稱性雙肺門淋巴結腫大強烈提示結節病,也可見于淋巴瘤和轉移癌。⑥蛋殼樣鈣化提示矽肺和鈹肺。出現Keley B線而心影正常時提示癌性淋巴管炎,如果伴有肺動脈高壓,應考慮肺靜脈阻塞性疾病。⑦出現胸膜腔積液提示類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡、藥物反應、石棉肺、淀粉樣變性、肺淋巴管平滑肌瘤病或癌性淋巴管炎。⑧肺容積不變和增加提示并存阻塞性通氣障礙如肺淋巴管平滑肌瘤病、PLCH等。    (3)支氣管肺泡灌洗檢查有確診價值或者有助于診斷:①找到感染原,如卡氏肺孢子蟲;②找到癌細胞;③肺泡蛋白沉積癥:支氣管肺泡灌洗液呈牛乳樣,過碘酸-希夫染色陽性;④含鐵血黃素沉著癥:支氣管肺泡灌洗液呈鐵銹色并找到含鐵血黃素細胞;⑤石棉小體計數超過1/ml:提示石棉接觸。    分析支氣管肺泡灌洗液細胞成分的分類在某種程度上可幫助區分ILD/DPLD的類別。    (4)某些實驗室檢查包括:①抗中性粒細胞胞漿抗體:見于韋格納肉芽腫;②抗腎小球基底膜抗體:見于肺出血腎炎綜合征;③針對有機抗原測定血清沉淀抗體:見于外源性過敏性肺泡炎;④特異性自身抗體檢測:提示相應的結締組織疾病。   

     3、如何對特發性間質性肺炎進行鑒別診斷    如經上述詳實地詢問病史、必要的實驗室和支氣管肺泡灌洗檢查及胸部影像學分析,仍不能確定為何種ILD/DPLD,就應歸為特發性間質性肺炎。特發性間質性肺炎包括:特發性肺纖維化(病理學上稱為尋常型間質性肺炎)、脫屑型間質性肺炎、呼吸性細支氣管炎伴間質性肺病、非特異性間質性肺炎、急性間質性肺炎、淋巴細胞間質性肺炎和隱源性機化性肺炎(參見圖1)。其中特發性肺纖維化/尋常型間質性肺炎最常見,占所有特發性間質性肺炎的60%以上,非特異性間質性肺炎次之,而其余類型的特發性間質性肺炎相對少見。特發性間質性肺炎的最后確診,除了特發性肺間質纖維化可以根據病史、體征、支氣管肺泡灌洗檢查及胸部HRCT作出臨床診斷外,其余特發性間質性肺炎的確診均需依靠病理診斷。   

     總之,對于臨床懷疑為DPLD患者,首先需進行詳細的臨床評估,包括病史、體格檢查、胸部X線片和肺功能檢查。據此,患者分成兩組:一組患者由于其相關病情或基礎疾病,臨床上無IIP的典型表現;另一組則有典型的IIP表現。后者應該進行HRCT檢查,此組可分為四類:①具有典型的臨床特征,能明確診斷特發性肺纖維化(IPF)/普通型間質性肺炎(UIP);②無IPF的典型臨床表現;③臨床特征可以診斷另一種DPLD,例如PLCH;④懷疑其他類型的DPLD。對于②或④組的患者需進行經支氣管肺活檢(TBLB)或支氣管肺泡灌洗(BAL),如仍不能明確診斷則需作開胸肺活檢