中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院（100037）

    1997 年3 月至2007 年6 月我院肺心病房共收治317 例術(shù)前診斷慢性肺栓塞病例。按下列條件篩選患者進(jìn)行手術(shù)治療：（1）栓塞部位自左或右肺動脈主干開始，累及肺葉、肺段肺動脈，病變以中心型為主；（2）心功能為紐約心功能協(xié)會分級標(biāo)準(zhǔn)（NYHA）Ⅲ級或IV 級或動脈血氧分壓小于60 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）；（3）無嚴(yán)重伴發(fā)癥；（4）共39 例符合條件患者經(jīng)患者及家屬同意轉(zhuǎn)心臟外科進(jìn)行手術(shù)治療。 <br> 術(shù)中發(fā)現(xiàn)3 例為肺動脈肉瘤而進(jìn)行腫瘤切除。余36 例確診為慢性肺栓塞而進(jìn)行肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)（PEA）。36 例行PEA 手術(shù)患者中男29 例，女7 例，平均年齡47 歲，平均病史46個月。術(shù)前心功能為紐約心功能協(xié)會分級標(biāo)準(zhǔn)（NYHA）IV 級者17 例，Ⅲ級者19 例；術(shù)前癥狀：氣短35 例，水腫23 例，暈厥史5 例，咯血史13 例；大量腹水1 例。下肢靜脈病變者19 例，均置人下腔靜脈濾器。兩例患者因經(jīng)嚴(yán)格藥物治療依然不能平臥，不能耐受造影檢查未行肺動脈造影，余均行肺動脈造影和右心導(dǎo)管檢查。所有患者均行計算機斷層掃描血管造影。影像學(xué)檢查顯示栓塞部位自左或右肺動脈主干開始，累及肺葉、肺段肺動脈，病變以中心型為主，有2 例患者近端阻塞程度與肺動脈高壓程度不成比例。其中13 例累及單肺，12 例為右肺，1 例為左肺；23 例累及雙側(cè)。超聲心動圖顯示14 例有三尖瓣關(guān)閉不全，其中1 例為后葉腱索斷裂所致，余為瓣環(huán)擴張。 

     擬行手術(shù)的患者術(shù)前均經(jīng)過系統(tǒng)的內(nèi)科強心利尿治療，減輕心臟前后負(fù)荷和組織水腫。36 例均在深低溫間斷停循環(huán)下完成肺動脈血栓及機化內(nèi)膜剝脫術(shù)，其中3 例同時行三尖瓣成形術(shù)，1 例行肌橋松解，1 例行冠狀動脈旁路移植術(shù)，1 例行肺動脈瓣成形。平均體外循環(huán)時間181.1 分鐘，平均阻斷時間92.3 分鐘，平均停體外循環(huán)時間45.7 分鐘。術(shù)中病理改變依UCSD 分型為1 型2 例，2 型32 例，4 型2 例。圍術(shù)期死亡2 例（死亡率為5.6%），均為4 型，1 例死亡原因為感染性休克，另1 例為殘留持續(xù)性肺動脈高壓。術(shù)后早期出現(xiàn)反應(yīng)性肺動脈高壓32 例（88.9%），其中兩例因肺動脈壓力過高無法維持循環(huán)而行肺動脈環(huán)縮術(shù)。

     術(shù)后經(jīng)吸入NO、靜脈泵入前列環(huán)素，延長機械輔助通氣時間、充分鎮(zhèn)靜等系統(tǒng)治療后，其中28 例逐漸下降，4 例殘留持續(xù)性肺動脈高壓；再灌注肺水腫7 例（19.4%），給予PEEP 通氣、補充膠體和加強利尿后緩解；神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥5 例（13.9%），包括蘇醒延遲3 例和精神行為異常2 例；肺內(nèi)出血1例（2.8%）。術(shù)后平均拔除氣管插管時間85.1 小時。肺動脈收縮壓由術(shù)前的92.3 mm Hg 降至術(shù)后的47.5 mm Hg、動脈血氧分壓由55.7 mm Hg 升至89.0 mm Hg。動脈血氧飽和度均有顯著改善由0.90 升至0.97。隨訪32 例，平均隨訪時間30.4 月，25 例患者心功能NYHA 分級Ⅰ級，3 例II 級，2 例Ⅲ級，生活質(zhì)量明顯改善。3 例肺動脈腫瘤圍手術(shù)期死亡1 例，另2 例術(shù)后血流動力學(xué)改善，但術(shù)后4 個月分別死于腦轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移。

    本組病例臨床結(jié)果提示PEA 術(shù)是治療慢性栓塞性肺動脈高壓1 型和2 型的有效手段。如何術(shù)前判斷其病理類型有待進(jìn)一步研究。熟練的外科技術(shù)、正確的術(shù)后處理和優(yōu)秀的團隊是手術(shù)成功的重要因素。肺動脈腫瘤易與肺栓塞誤診，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)也應(yīng)手術(shù)，但遠(yuǎn)期結(jié)果不佳。