2003年臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)展回顧——泌尿外科

【?2004-01-16 發(fā)布?】　臨床報(bào)道

２００３年全球醫(yī)學(xué)的熱點(diǎn)主要集中在再生醫(yī)學(xué)、基因診斷與治療、微創(chuàng)治療和抗擊ＳＡＲＳ等方面。在泌尿外科領(lǐng)域，泌尿系腫瘤、結(jié)石、感染、前列腺增生和男科學(xué)的臨床與基礎(chǔ)研究都有不同程度的提高。本文就２００３年世界泌尿外科的亮點(diǎn)——腹腔鏡技術(shù)的推廣和早期前列腺癌的診斷與治療選擇，并結(jié)合我國的情況做一個(gè)介紹，希望通過對世界泌尿外科發(fā)展的了解，認(rèn)識到我們與世界領(lǐng)先水平之間的差距，促進(jìn)各級泌尿外科工作者今后的臨床和科研工作。

     腹腔鏡技術(shù)的推廣

     自從２０世紀(jì)９０年代初期腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域應(yīng)用以來，其應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，操作技術(shù)水平也不斷提高。目前，腹腔鏡在泌尿外科的應(yīng)用范圍可以說是無所不及，但是效果較理想的主要是在腎上腺、腎臟以及前列腺手術(shù)中的應(yīng)用。進(jìn)入２００３年以來，國際泌尿外科腹腔鏡手術(shù)的關(guān)注點(diǎn)已經(jīng)從單純的治療報(bào)告進(jìn)入了初步的總結(jié)工作。同時(shí)，機(jī)器人手術(shù)ｒｏｂｏｔｉｃｓｕｒｇｅｒｙ系統(tǒng)在泌尿外科的應(yīng)用報(bào)告也非常引人注目。

     美國華盛頓大學(xué)的Ｂｈａｙａｎｉ等在總結(jié)了１９９７年至２００１年５年間完成的５３７例腎細(xì)胞癌手術(shù)的技術(shù)分布后指出，腹腔鏡技術(shù)在腎癌根治手術(shù)中所占比例已經(jīng)從１９９７年的１５％上升到２００１年的６５％。該報(bào)告指出，腹腔鏡腎癌根治術(shù)在Ｔ_１和Ｔ_２期腎細(xì)胞癌的治療中已經(jīng)占到了主導(dǎo)地位，而開放手術(shù)主要應(yīng)用于Ｔ３期腎細(xì)胞癌的外科治療。法國ＨｅｎｒｉＭｏｎｄｏｒ醫(yī)院的Ａｎａｓｔａｓｉａｄｉｓ等對１９９８年至２００１年４年間３００例早期前列腺癌根治術(shù)的技術(shù)分布以及術(shù)后排尿和陰莖勃起功能進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)占２３０例（７６．７％），開放手術(shù)只占７０例（２３．３％），兩組間術(shù)后排尿和陰莖勃起功能也無明顯差異。該報(bào)告指出，腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的近期和遠(yuǎn)期療效都優(yōu)于開放手術(shù)。臺灣泌尿外科Ｃｈｉｕ醫(yī)師總結(jié)了單人完成１２０例腹腔鏡腎上腺良性腫瘤切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，并且指出，利用手指擴(kuò)大手術(shù)空間的做法可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間。

     近年來，我國泌尿外科工作者利用腹腔鏡技術(shù)在腎上腺、腎臟、前列腺手術(shù)和輸尿管結(jié)石切開取石術(shù)中都取得了成功，在少數(shù)城市的一些教學(xué)醫(yī)院已逐漸形成占主導(dǎo)地位的趨勢。和１～２年前相比，腹腔鏡各項(xiàng)手術(shù)的操作時(shí)間明顯縮短，手術(shù)方法也得到了改進(jìn)，手術(shù)適應(yīng)證正在逐漸擴(kuò)大。我國學(xué)者已從過去的個(gè)案腹腔鏡手術(shù)報(bào)告發(fā)展到數(shù)十例乃至數(shù)百例的總結(jié)性報(bào)告，如天津醫(yī)科大學(xué)報(bào)告的９０例腹腔鏡手術(shù)治療原發(fā)性醛固酮增多癥，中南大學(xué)報(bào)告的２５例腹腔鏡下腎盂輸尿管結(jié)石切開取石術(shù)，浙江大學(xué)和中山大學(xué)分別報(bào)告的６例腹腔鏡腎盂成型術(shù)和前列腺癌根治術(shù)等。盡管如此，腹腔鏡技術(shù)在我國泌尿外科的應(yīng)用力度仍有待進(jìn)一步提高。

     值得提出的是，在開展新技術(shù)之前，在一些概念上必須清楚，幾個(gè)技術(shù)關(guān)系一定要擺正，例如腹腔鏡手術(shù)時(shí)小切口與大手術(shù)的概念，局部所見與全貌的關(guān)系，傳統(tǒng)手術(shù)中手指觸摸感與腔鏡手術(shù)長距離間接感的關(guān)系等等。只有這些概念和關(guān)系清清楚楚，技術(shù)又非常熟練，才能提高治療效果，減少合并癥，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，達(dá)到促進(jìn)醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展的目的。

     機(jī)器人技術(shù)在泌尿外科手術(shù)，尤其在腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用在２００３年有了很大的進(jìn)步，如美國Ｖａｔｔｉｋｕｔｉ泌尿外科研究所Ｍｅｎｏｎ等總結(jié)了１００例機(jī)器人腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)也擴(kuò)展到膀胱全切＋回腸膀胱術(shù)、腎盂成形術(shù)以及腎移植供腎者的取腎手術(shù)等。就機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)來說，目前有美國ＣｏｍｐｕｔｅｒＭｏｔｉｏｎ社開發(fā)的ＺＥＵＳ系統(tǒng)和美國ＩｎｔｕｔｉｔｉｖｅＳｕｒｇｉｃａｌ社開發(fā)的ｄａＶｉｎｃｉ系統(tǒng)。由于ｄａＶｉｎｃｉ系統(tǒng)可以顯示三維立體構(gòu)造，同時(shí)手術(shù)鉗有活動關(guān)節(jié)等特性，近期泌尿外科利用機(jī)器人系統(tǒng)的手術(shù)報(bào)道基本上應(yīng)用的都是ｄａＶｉｎｃｉ系統(tǒng)。隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，異地機(jī)器人手術(shù)的實(shí)施將充分體現(xiàn)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)。由于機(jī)器人系統(tǒng)價(jià)格昂貴，目前我國泌尿外科領(lǐng)域還沒有引入，希望在不遠(yuǎn)的將來看到機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在中國落戶。

     前列腺癌早期診斷中血清前列腺特異性抗原的意義

     前列腺癌在歐美等發(fā)達(dá)國家的發(fā)病率和死亡率一直居高不下，多年來對前列腺癌的臨床以及基礎(chǔ)研究的大量投入推動了世界泌尿外科的發(fā)展，其中最具有代表性的就是血清前列腺特異性抗原（ＰＳＡ）測定在前列腺癌早期診斷中的作用。

     血清ＰＳＡ測定自１９８６年應(yīng)用于臨床以來，對前列腺癌的診斷和鑒別診斷特別是對早期前列腺癌的診斷起到了歷史性的推動作用。在前列腺癌的篩查過程中，ＰＳＡ并不是前列腺癌的特異性腫瘤標(biāo)志物，但仍是非常好的腫瘤標(biāo)志物。盡管有前列腺特異性膜抗原ＰＳＭＡ以及ＰＳＡ前體（ｐｒｅｃｕｒｓｏｒ－ＰＳＡ）的出現(xiàn)，在前列腺癌的診療過程中尚沒有能夠取代血清ＰＳＡ測定的技術(shù)手段。

     十幾年來，隨著前列腺癌檢出率的升高，血清ＰＳＡ作為前列腺穿刺活檢適應(yīng)證的設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)也在不斷更新。１９８６年到１９９１年之間，利用血清ＰＳＡ水平而設(shè)定的前列腺穿刺活檢適應(yīng)證是ＰＳＡ＞１０．０ｎｇ／ｍｌ同時(shí)參考直腸指診和影像學(xué)檢查的結(jié)果。１９９１年以后將ＰＳＡ＞１０．０ｎｇ／ｍｌ作為一個(gè)獨(dú)立的指標(biāo)設(shè)定為前列腺穿刺活檢適應(yīng)證。之后在很長的一段時(shí)間內(nèi)，ＰＳＡ在灰區(qū)（４．０ｎｇ／ｍｌ～１０．０ｎｇ／ｍｌ）范圍時(shí)參考ＰＳＡ二級結(jié)果，包括游離ＰＳＡ與總ＰＳＡ的比值、年齡調(diào)整因素、ＰＳＡ密度以及年增長速度等，被設(shè)定為前列腺穿刺活檢適應(yīng)證。２０００年以來，將ＰＳＡ＞４．０ｎｇ／ｍｌ作為一個(gè)單獨(dú)的指標(biāo)設(shè)定為前列腺穿刺活檢的適應(yīng)證得到了歐美和日本部分學(xué)者的贊同。進(jìn)入２００３年以后，Ｍａｔｌａｇａ等總結(jié)了近年來前列腺癌篩查過程中前列腺穿刺活檢的結(jié)果，并提出在全球范圍內(nèi)得到廣泛應(yīng)用的血清ＰＳＡ＞４．０ｎｇ／ｍｌ可以單獨(dú)作為前列腺穿刺活檢的適應(yīng)證。甚至有學(xué)者提出可以將血清ＰＳＡ２．５ｎｇ／ｍｌ～４．０ｎｇ／ｍｌ設(shè)定為單獨(dú)的前列腺穿刺活檢的適應(yīng)證。作為前列腺穿刺活檢的適應(yīng)證之一，血清ＰＳＡ設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)不斷更新的理由主要是前列腺癌的檢出率不斷提高。當(dāng)ＰＳＡ設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)為４．０ｎｇ／ｍｌ～１０．０ｎｇ／ｍｌ同時(shí)參考ＰＳＡ二級結(jié)果時(shí)，前列腺穿刺活檢的陽性率在１９９３年只有５．５％，而在２０００年前后則達(dá)到了２０％～３０％。

     和西方國家相比，盡管我國前列腺癌的發(fā)病率很低，但是近年來前列腺癌特別是早期前列腺癌的檢出率逐年升高。同時(shí)，我國學(xué)者對血清ＰＳＡ在前列腺癌篩查中的作用以及血清ＰＳＡ水平影響因素的分析研究等方面作了大量的工作。四川大學(xué)報(bào)告了前列腺癌組織中ＰＳＭＡ的蛋白表達(dá)和腫瘤預(yù)后的相關(guān)性；首都醫(yī)科大學(xué)報(bào)告了ＰＳＡｍＲＮＡ在前列腺癌患者外周血中的特異表達(dá)，并指出ＰＳＡｍＲＮＡ可以作為前列腺癌微轉(zhuǎn)移的指標(biāo)。然而，對前列腺穿刺適應(yīng)證中血清ＰＳＡ水平的界定尚無統(tǒng)一認(rèn)識。北京大學(xué)泌尿外科研究所自１９９９年以來把血清ＰＳＡ單獨(dú)作為前列腺穿刺的適應(yīng)證定為：ＰＳＡ大于１０．０ｎｇ／ｍｌ，或ＰＳＡ４．０ｎｇ／ｍｌ～１０．０ｎｇ／ｍｌ同時(shí)游離ＰＳＡ與總ＰＳＡ比值＜０．１６。至于今后是否有必要改進(jìn)我們的標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)鍵是要對我們這幾年的臨床工作進(jìn)行分析研究，探討ＰＳＡ４．０ｎｇ／ｍｌ～１０．０ｎｇ／ｍｌ時(shí)前列腺穿刺的陽性率，以指導(dǎo)今后的工作。

     早期前列腺癌的治療選擇——等待觀察治療

     Ｈｏｌｍｂｅｒｇ等在２００２年ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ上指出，接受前列腺癌根治術(shù)或等待觀察ｗａｔｃｈｆｕｌｗａｉｔｉｎｇ治療的早期前列腺癌患者（包括Ｔ_１ｂ、Ｔ_１ｃ和Ｔ_２）的長期生存率無明顯差異。進(jìn)入２００３年之后，歐美以及日本的泌尿外科學(xué)者紛紛發(fā)表論文支持或質(zhì)疑這一結(jié)論。根據(jù)不同的臨床情況，早期前列腺癌的治療可以選擇前列腺癌根治手術(shù)、內(nèi)分泌治療、放射治療、粒子置入和等待觀察治療等。這里需要指出的是，隨著血清ＰＳＡ檢測的應(yīng)用，現(xiàn)在的等待觀察治療和Ｈｕｇｇｉｎｓ時(shí)代的無治療等待存在根本性區(qū)別。等待觀察治療的出現(xiàn)主要是由于大多數(shù)前列腺癌具有進(jìn)展速度緩慢的特點(diǎn)，其益處在于可以避免前列腺癌根治手術(shù)所引起的各種合并癥，同時(shí)沒有必要改變自己的生活節(jié)奏。但是等待觀察治療也存在一定的問題，即有可能錯(cuò)過可以實(shí)施前列腺癌根治的時(shí)機(jī)，而且無法消除在整個(gè)觀察過程中的不安和疑慮。因此，對于等待觀察治療的入選標(biāo)準(zhǔn)各國大多有明確的規(guī)定，如血清ＰＳＡ水平不超過１０．０ｎｇ／ｍｌ或２０．０ｎｇ／ｍｌ，Ｇｌｅａｓｏｎ評分小于６，前列腺穿刺活檢陽性針數(shù)不超過２／１２等。在等待觀察治療期間，血清ＰＳＡ的定期檢測（３～６個(gè)月）和影像學(xué)檢查的結(jié)果對于判斷前列腺癌有無局部進(jìn)展具有重要意義，尤其是Ｐａｒｔｉｎ和Ｗａｌｓｈ等在總結(jié)了５０００余例前列腺癌的臨床資料后于２００１年推出的新版Ｐａｒｔｉｎ表格可以幫助我們利用血清ＰＳＡ值、Ｇｌｅａｓｏｎ評分和影像學(xué)檢查提示的