一、材料與方法

1.臨床資料本組24例，術(shù)前均確診為原發(fā)性頰黏膜癌，其中男性14例，女性12例，年齡在36歲~75歲之間。所有病例均行頰頜頸聯(lián)合根治術(shù)，術(shù)后至少保留皮膚層。病灶切除后的缺損采用半腭瓣修復(fù)軟組織缺損范圍小于4cm×3cm者5例;采用全腭瓣修復(fù)軟組織缺損范圍4cm×3cm~5cm×4.5cm之間者19例。

2.手術(shù)方法所有患者均行至少保留皮膚層的頰頜頸聯(lián)合根治術(shù)。即患側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)＋下頜骨方塊切除術(shù)＋頰黏膜癌擴(kuò)大切除術(shù)。頰部軟組織缺損，根據(jù)缺損面積大小選用半腭瓣或全腭瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。①半腭瓣制備：用尖刀片在距離上頜腭側(cè)、離齒槽嵴約2mm處切開(kāi)硬腭黏骨膜，避開(kāi)切牙孔，在腭中縫垂直向后切開(kāi)分離患側(cè)硬腭黏骨膜直至軟硬腭交界處。顯露腭大血管束并進(jìn)行游離,長(zhǎng)度約1cm~1.5cm，全部離斷軟硬腭交界處組織。所制備供瓣最大4cm×3cm。②全腭瓣制備：用尖刀片在距離上頜腭側(cè)、離齒槽嵴約2mm處切開(kāi)硬腭粘骨膜，在中切牙處稍向后方以避開(kāi)切牙孔。分離黏骨膜瓣至腭大孔前方，顯露雙側(cè)腭大血管束并進(jìn)行游離，長(zhǎng)度約1.5cm~2cm,結(jié)扎并切斷腱側(cè)血管束。依據(jù)所需旋轉(zhuǎn)及轉(zhuǎn)移的程度，部分或全部離斷軟硬腭交界處組織。所制備供瓣最大5cm×4.5cm。供瓣區(qū)硬腭創(chuàng)面用碘紡紗條打包壓迫止血。術(shù)后根據(jù)患者自身?xiàng)l件選擇化療、放療或免疫治療。

二、結(jié)果

　本組24例中，5例半腭瓣及19例全腭瓣均完全成活，愈合良好。早期張口輕、中度受限，開(kāi)口度約1.5cm~2cm。經(jīng)張口訓(xùn)練，3~6個(gè)月后，開(kāi)口度均恢復(fù)正常。缺損區(qū)修復(fù)療效佳，局部未見(jiàn)癌腫復(fù)發(fā)。供瓣區(qū)硬腭骨面6個(gè)月左右可見(jiàn)肉芽組織化和上皮化。

三、討論

1．腭瓣的結(jié)構(gòu)與特點(diǎn)硬腭由上頜骨腭突與腭骨水平板構(gòu)成支架，表面覆以軟組織。除腭中縫沒(méi)有黏膜下層外，其余部分均覆以黏膜及黏膜下層。其血供由頜內(nèi)動(dòng)脈的分支腭降動(dòng)脈供應(yīng)。硬腭中線的前端有切牙孔，其間有鼻腭神經(jīng)和鼻腭動(dòng)脈通過(guò)，硬腭每側(cè)的后外部分有腭大孔，其間有腭大動(dòng)脈和腭大神經(jīng)穿過(guò)。腭大血管神經(jīng)束在上頜第一磨牙腭側(cè)與鼻腭血管神經(jīng)束相吻合，成為一側(cè)腭部黏骨膜瓣的主要血供。硬腭黏骨膜致密堅(jiān)韌，內(nèi)有腭腺，組織較厚且血運(yùn)豐富，易于從骨面剝起形成組織瓣。由于腭瓣缺乏彈性，難以擴(kuò)展?fàn)坷溥x擇標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為所取腭瓣的大小等于或稍大于受區(qū)面積。故其主要適用于頰部、軟腭、磨牙后區(qū)等較小面積部位的缺損。

2．手術(shù)操作要點(diǎn)分離腭瓣時(shí)，動(dòng)作需輕柔，以保證瓣的完整性。尤其在分離瓣中部時(shí)，因此處組織較薄，且與骨面連接緊密，更須格外小心剝離，因中線處一旦破裂，將嚴(yán)重影響血管結(jié)扎側(cè)瓣的血供。如無(wú)需完全離斷軟硬腭連接，應(yīng)在其離斷點(diǎn)縫合1針，以防止全腭瓣在此處撕裂而影響對(duì)側(cè)血供。保留血管束一側(cè)的軟硬腭連接處盡可能不離斷或少離斷，以利靜脈回流。切開(kāi)黏骨膜時(shí)，切口在血管結(jié)扎側(cè)可距腭側(cè)牙齦緣稍遠(yuǎn)，而血管束保留側(cè)則應(yīng)盡量靠近齦緣，以保證充分的血供。硬腭創(chuàng)面打包時(shí)，應(yīng)注意勿壓迫瓣的蒂部，以免造成血供障礙。

3．硬腭黏骨膜瓣優(yōu)缺點(diǎn)硬腭瓣位于口內(nèi)，部位隱蔽，取瓣后對(duì)外貌無(wú)任何影響，所留創(chuàng)面僅需打包止血或敷以止血紗布或暴露即可；腭瓣為知名血管供血的島狀瓣，血供豐富，全腭瓣雖離斷一側(cè)血管束，但兩側(cè)腭瓣血管間有吻合，僅一側(cè)血管蒂即可制備全腭瓣，通過(guò)中線豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)及未離斷的硬軟腭連接，可保證充足的血供及良好的回流，成活率高；腭大神經(jīng)血管束位置恒定，血管粗大易于分離，不易造成損傷，制取容易,組織再生能力和抗感染能力較強(qiáng)等是其優(yōu)點(diǎn)。硬腭瓣為一黏骨膜瓣，黏膜下組織甚薄，當(dāng)頰部組織缺損較多時(shí)，修復(fù)后豐滿度欠佳，術(shù)后面頰部有不同程度的凹陷；腭瓣的供血血管較短，使該瓣難以作較遠(yuǎn)距離的轉(zhuǎn)移修復(fù)；硬腭瓣面積有限，且缺乏皮瓣所具有的彈性，僅能修復(fù)較小的缺損，在修復(fù)頰部前1/3缺損時(shí)，會(huì)造成開(kāi)口障礙等是其缺點(diǎn)。因此，應(yīng)用硬腭黏骨膜瓣修復(fù)頰黏膜癌切除術(shù)后局部軟組織缺損應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)倪m應(yīng)癥，軟組織缺損范圍應(yīng)小于5cm×4.5cm。同時(shí)術(shù)后需進(jìn)行張口訓(xùn)練。