從大量事實看，我國醫(yī)療服務(wù)體系改造過程中發(fā)生的問題主要是沒有正確有效地發(fā)揮政府主導(dǎo)作用

我國醫(yī)療服務(wù)體制改革經(jīng)歷了將近30年的歷史，在向市場經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)變的過程中，有成功也有失誤。直到今天，我們?nèi)匀粵]有建立起適應(yīng)現(xiàn)代市場經(jīng)濟(jì)的新型醫(yī)療服務(wù)體系，我們甚至在建立什么樣的新型醫(yī)療服務(wù)體系上仍然沒有取得普遍一致的意見。非典的危機(jī)暴露了我們公共衛(wèi)生和疾病控制上存在的問題；看病難、看病貴體現(xiàn)的醫(yī)療服務(wù)需求危機(jī)也進(jìn)一步暴露出我們在醫(yī)療服務(wù)體系上存在的問題。對問題發(fā)生的原因和影響因素的分析仁者見仁，智者見智。本人多年參與國際、國內(nèi)衛(wèi)生政策和經(jīng)濟(jì)研究，試就此問題發(fā)表一點意見。

醫(yī)療服務(wù)體系的改革是一個世界規(guī)模的難題，現(xiàn)在還沒有一個國家比較完善地解決這個問題。我們作為一個轉(zhuǎn)型的社會主義國家，在向市場經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)變的過程中，進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)改革，出現(xiàn)問題是正常現(xiàn)象。尤其是我國采取平穩(wěn)過渡的方式轉(zhuǎn)變體制，既要堅持先進(jìn)性、合理性，又要照顧歷史、照顧既定利益，決策和實施的難度更大。所以，在我們討論衛(wèi)生改革的成功經(jīng)驗和失誤教訓(xùn)時大家都要心平氣和地擺事實，講道理。

首先，我們在討論問題時，一定要以中共中央的路線方針政策為指導(dǎo)。我們的目標(biāo)是建立社會主義的市場經(jīng)濟(jì)。因此，醫(yī)療服務(wù)改革的目的，就是要把適應(yīng)計劃經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)體系改造為適應(yīng)現(xiàn)代市場經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)體系，為此，我們必須破舊立新。從經(jīng)濟(jì)學(xué)的觀點看，所謂適應(yīng)現(xiàn)代市場經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)體系有兩個基本原則，一個叫做市場機(jī)制；一個叫做政府主導(dǎo)。兩個基本原則缺一不可，不可偏廢。如果過分強(qiáng)調(diào)依靠市場機(jī)制，放松了政府主導(dǎo)，就容易發(fā)生純粹“市場化”的傾向；如果過分強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)，不注意適應(yīng)市場機(jī)制的要求，那就容易發(fā)生“計劃化”的傾向?，F(xiàn)代市場經(jīng)濟(jì)理論認(rèn)為，市場機(jī)制不是萬能的，特別是在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。壟斷、公共產(chǎn)品、信息不對稱，都會使市場機(jī)制失靈，因而需要發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用。

從大量事實看，我國醫(yī)療服務(wù)體系改造過程中發(fā)生的問題主要是沒有正確有效地發(fā)揮政府主導(dǎo)作用。由于沒有正確有效的發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，市場機(jī)制的作用也沒有能夠有效的發(fā)揮。前者是主要原因，后者是派生的次要原因，那么沒有正確有效的發(fā)揮政府主導(dǎo)作用都表現(xiàn)在什么地方呢？

第一，在市場經(jīng)濟(jì)中政府應(yīng)該承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任的領(lǐng)域，政府沒有盡到應(yīng)盡的責(zé)任。結(jié)果使病人負(fù)擔(dān)成倍增加。

醫(yī)療服務(wù)體系所提供的勞務(wù)和產(chǎn)品中，有相當(dāng)大的一部分，屬于公共產(chǎn)品和公共服務(wù)，或者是外部性十分明顯的準(zhǔn)公共產(chǎn)品和服務(wù)，政府要負(fù)責(zé)兜底的。就是說，市場實在解決不了，解決不好的部分，政府要承擔(dān)起一定的責(zé)任。如果政府對這部分醫(yī)療服務(wù)沒有盡到應(yīng)盡的責(zé)任，那是政府部門的失職，就是在醫(yī)療服務(wù)體系市場化程度比較高的美國，政府在這些領(lǐng)域也是基本上承擔(dān)責(zé)任的，盡管大家對美國政府仍然不十分滿意。從籌資方來說，美國政府健康和社會福利部財政撥款僅次于國防部。其中最大項目是美國公辦老人健康照護(hù)和美國公辦窮人醫(yī)療救助。從提供方來說，美國聯(lián)邦政府（就是中央政府）建立一個國家安全網(wǎng)公立醫(yī)院和衛(wèi)生體系，擁有106家大型醫(yī)院和附屬的衛(wèi)生系統(tǒng)（就是門診部所）。州政府還有州的安全網(wǎng)公立醫(yī)院和衛(wèi)生系統(tǒng)；地方政府還有地方政府的安全網(wǎng)公立醫(yī)院和衛(wèi)生系統(tǒng)。

這些公立醫(yī)院具體承擔(dān)的任務(wù)歸納起來如下：醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)學(xué)科研、弱勢人口醫(yī)療救助救治和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。用經(jīng)濟(jì)學(xué)術(shù)語來講，就是外部性十分明顯的準(zhǔn)公共產(chǎn)品和服務(wù)由美國政府負(fù)責(zé)兜底。

而我國的政府與之相比，所做的工作還很不到位，弱勢人口醫(yī)療救助救治才剛剛開始，更有許多地方停留在口頭上不落實，在 “見死不救”的現(xiàn)象背后掩藏的是各種道德問題、法律問題等，然而最根本原因應(yīng)該還是救治經(jīng)費政府不負(fù)兜底責(zé)任。財政的理由是所謂“項目彈性”法則。本來100元能夠解決的問題，你一旦立了項目，那就要200元才能解決；如果不立項，那可能50元就夠了。所以，財政部不立項，有問題先花錢，后解決，解決不了就掛著，逼迫醫(yī)院盡量節(jié)省。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)也是外部性大的領(lǐng)域，防、治、保、康、健康教育五大任務(wù)，除了治療有收入，保健略有收入外，大都是沒有收入的服務(wù)。因為有一點收入，于是也會按“項目彈性”法則行事，現(xiàn)在這個法則進(jìn)一步發(fā)展，叫做“不能給錢給政策”，什么政策？就是給醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加病人負(fù)擔(dān)的政策。在政府預(yù)算撥款的“項目彈性”法則的支配下，許多應(yīng)該政府負(fù)責(zé)兜底的項目，采取“不能給錢給政策”的方法，“堤內(nèi)損失堤外補(bǔ)”，轉(zhuǎn)嫁給其他接受醫(yī)療服務(wù)的病人身上，政府兜底的包袱卸下了，病人的負(fù)擔(dān)上去了。

在我國的市場經(jīng)濟(jì)中，政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任和宏觀調(diào)控責(zé)任都沒有很好的承擔(dān)起來，紹果出現(xiàn)了“看病難，看病貴”的現(xiàn)象

1986年中國各級政府財政衛(wèi)生撥款122.23億元，占當(dāng)年中國衛(wèi)生總費用315億元的38.69%，2003年，中國衛(wèi)生總費用6584.10億元，按照1986年的比例，政府財政撥款應(yīng)該是2547.38億元，實際是1116.94億元，衛(wèi)生部門為政府節(jié)省了1430.44億元。衛(wèi)生部門的錢從何處來？就是采納“不能給錢給政策”的辦法從病人那里收來的，人均110元，占當(dāng)年人均衛(wèi)生費用509.50元的21.61％?？床∧哪懿毁F？

財政部門卻不一定領(lǐng)衛(wèi)生部門的情，沒給予衛(wèi)生部門資金時，衛(wèi)生部門的缺口是200億，現(xiàn)在給予優(yōu)惠政策可以讓衛(wèi)生部門多收200億以補(bǔ)缺漏，然而衛(wèi)生部門不服，他們認(rèn)為確實是只缺200億，可是要得到200億的純收入，卻必須要多收1000億。發(fā)改委系統(tǒng)和財政部系統(tǒng)一句話給政策，衛(wèi)生部門就多收了1430億，這就增加了醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的銷售額，增加了醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)的銷售額，財政部門200億也就可以省下來了。可是病人不高興，勞動福利部門亦有意見，批評衛(wèi)生部門對醫(yī)改不配合。

我認(rèn)為這是我國醫(yī)院看病難、看病貴的第一個原因。政府應(yīng)該承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任的領(lǐng)域，政府沒有盡到應(yīng)盡的責(zé)任。如果不加以制止，政府繼續(xù)“不能給錢給政策”，我國醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)就有可能出現(xiàn)市場化的危險。

第二，在市場經(jīng)濟(jì)中，政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)宏觀調(diào)控責(zé)任的領(lǐng)域，政府沒有負(fù)起責(zé)任。

我國醫(yī)療運(yùn)動場是一個沒有裁判員的運(yùn)動場，或者確切的說，只有一個不稱職，不負(fù)責(zé)任的裁判員的運(yùn)動場。我們說，在醫(yī)療市場上，政府要發(fā)揮主導(dǎo)作用。英語國家用一個十分簡練的語言表達(dá)，就是“受管理的保健”（managed care），有管理的競爭（managed competition）。我們的醫(yī)療市場，是一個沒有管理和監(jiān)控的醫(yī)療市場。首先，我們的病人沒有“家庭醫(yī)師”，不是說每個家庭都要雇醫(yī)師，而是說，在醫(yī)療市場上，由于信息不對稱，病人在采購醫(yī)療服務(wù)的時候，容易上當(dāng)受騙，籌資人不到位，也容易上當(dāng)受騙。需要有家庭醫(yī)師好像律師那樣保護(hù)消費者——病人和籌資人——政府保險局的利益。我們國家現(xiàn)在沒有“醫(yī)療律師制度”。其次，我們的醫(yī)療市場上，沒有“醫(yī)療費用的守門人”。在醫(yī)療服務(wù)運(yùn)動場上，有前鋒和中鋒，就是沒有守門人。我們的病人沒有“家庭會計師”，我們國家現(xiàn)在沒有“醫(yī)療會計師制度”。應(yīng)該說，“醫(yī)療律師制度”和“醫(yī)療會計師制度”就是“受管理的保健”（managed care）的精髓。

“受管理的保健”（managed care）誰發(fā)明的？據(jù)我考察，是中國人發(fā)明的，后來傳到美國西海岸，最后在英吉利生根發(fā)芽結(jié)果。在美國西海岸，“受管理的保健”最初叫健康維持組織（HMO），后來發(fā)展為“可選擇的衛(wèi)生服務(wù)提供者組織（PPO）”。后人將其歸納為“受管理的保健”（managed care）。后來被美國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家Enthoven從理論方法上提高為“有管理的競爭”（managed competition）。美國是一個市場化的國家，所以，推行“受管理的保健”（managed care）比較困難?？肆诸D及其夫人按照Enthoven的思路提出的方案在美國沒有成功。英國醫(yī)療服務(wù)不是市場化的，現(xiàn)在叫做“內(nèi)部市場”，就是政府主導(dǎo)的市場，Enthoven的設(shè)計在英國女強(qiáng)人撒切爾夫人的領(lǐng)導(dǎo)下取得成功。

發(fā)明“受管理的保健”的中國人就是國有企業(yè)醫(yī)院和衛(wèi)生所，再就是公費醫(yī)療門診部和公費醫(yī)療醫(yī)院。這是美國加州大學(xué)HMO 專家LUFT教授親自對我說的，美國凱撒公司發(fā)明的HMO的原型是中國國有企業(yè)的勞保醫(yī)療醫(yī)院和公費醫(yī)療醫(yī)院。這些醫(yī)院的醫(yī)師代表病人和公司的利益既保護(hù)病人健康權(quán)益，又擔(dān)任病人和公司的醫(yī)療費用守門人。我國城市醫(yī)療保障系統(tǒng)的改革據(jù)說成績顯著，我國國有企業(yè)體制改革要把國企醫(yī)院剝離改制，據(jù)說這對于國有企業(yè)公司制度的完善十分必要。但是，有一條意見需要考慮。國企醫(yī)院和衛(wèi)生所過去曾經(jīng)發(fā)揮的醫(yī)療消費者權(quán)益保護(hù)者和醫(yī)療費用守門人職能將來由誰承擔(dān)？一個缺乏醫(yī)療消費者權(quán)益保護(hù)者和醫(yī)療費用守門人的醫(yī)療市場必然是一個醫(yī)療費用失控的無序市場，一個宏觀失控的醫(yī)療服務(wù)市場。在英國，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和全科醫(yī)師發(fā)揮醫(yī)療消費者權(quán)益保護(hù)者和醫(yī)療費用守門人的作用，我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和全科醫(yī)師在現(xiàn)有制度下不能有效發(fā)揮這些作用。

現(xiàn)在的問題是我們的政府是否有監(jiān)控醫(yī)療費用的動力。衛(wèi)生部有監(jiān)控醫(yī)療費用的積極性嗎？財政部有這個積極性嗎？發(fā)改委有這個積極性嗎？公立醫(yī)院有這個積極性嗎？有控制的方法嗎？沒有全科醫(yī)師這個“醫(yī)療律師”和“會計師”，沒有以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)制訂的規(guī)范性的治療常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，全科這個“醫(yī)療律師”和?？漆t(yī)生這個“醫(yī)療法官”之間缺乏博弈辯論的依據(jù)。怎么控制醫(yī)療費用？怎么控制醫(yī)療糾紛？沒有上述制度建設(shè)，醫(yī)療市場的監(jiān)控怎么加強(qiáng)？沒有一個健全的醫(yī)療服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診體系，就不可能有規(guī)范有序，經(jīng)濟(jì)有效的醫(yī)療保障系統(tǒng)。不掌握雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)療服務(wù)體系的醫(yī)療保障體系，只有把責(zé)任推卸給別人的本事，絕對沒有監(jiān)控和合理使用醫(yī)療服務(wù)費用的能力。所以，當(dāng)年政府把社會保險的籌資與支付等任務(wù)全部委托給勞動部負(fù)責(zé)就是一大失誤。如