影響醫(yī)院管理者和醫(yī)生之間關(guān)系的根本因素是什么？妨礙二者關(guān)系的障礙有哪些？如何構(gòu)建高效的管理者和醫(yī)生關(guān)系

管理者與醫(yī)師的關(guān)系是影響一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成功運(yùn)作的重要的決定性因素，尤其是當(dāng)前，醫(yī)療行業(yè)逐步向著資源愈加不足、競(jìng)爭(zhēng)更加激烈、集團(tuán)化趨勢(shì)更加明顯和成本控制更加嚴(yán)格的形勢(shì)轉(zhuǎn)變，管理者和醫(yī)生都需要比以往更加緊密的合作、權(quán)責(zé)共擔(dān)。這個(gè)話(huà)題很長(zhǎng)時(shí)期以來(lái)都是醫(yī)療衛(wèi)生管理學(xué)者和從業(yè)者們共同關(guān)心的興趣焦點(diǎn)所在，并且近來(lái)受到了越來(lái)越多的關(guān)注。但是，以往的研究多數(shù)是基于經(jīng)驗(yàn)，本文運(yùn)用組織學(xué)的理論觀點(diǎn)，從組織、結(jié)構(gòu)、文化與控制、力量與沖突四個(gè)方面來(lái)分析解讀管理者和醫(yī)生之間的關(guān)系。

誰(shuí)是醫(yī)院的真正主宰？

自從上個(gè)世紀(jì)以來(lái)，管理者與醫(yī)生的關(guān)系歷經(jīng)了幾多轉(zhuǎn)變。在1930年之前，醫(yī)生擁有并管理醫(yī)院，管理者只是扮演著次要的角色。從1930年到1973年幾十年間，隨著診斷和治療技術(shù)的進(jìn)步和保險(xiǎn)的發(fā)展，管理者和醫(yī)生的關(guān)系也悄然發(fā)生著變化，醫(yī)生們更加專(zhuān)注于臨床工作，逐漸將行政事務(wù)交于專(zhuān)門(mén)的管理人員，通過(guò)控制患者入院和醫(yī)務(wù)人員的組織來(lái)從總體上管理醫(yī)院。到1974年，隨著健康計(jì)劃與發(fā)展法案(Health Planning and Development Act)的通過(guò)，管理者開(kāi)始獲得更多的資源分配的控制權(quán)，由此開(kāi)始在醫(yī)院中扮演更加核心的角色。1983年Medicare預(yù)期支付體系(Medicare Prospective Payment System)的建立為管理者和醫(yī)生創(chuàng)造了競(jìng)爭(zhēng)的動(dòng)機(jī)。管理者最重要的動(dòng)機(jī)是成本的控制，而醫(yī)生們惟一在意的是對(duì)患者的治療。因此，管理者開(kāi)始感到獲得醫(yī)生們的合作是非常重要的，從而二者關(guān)系的一個(gè)新時(shí)期開(kāi)始了，這個(gè)時(shí)期的特點(diǎn)就是權(quán)責(zé)共擔(dān)，增加醫(yī)生對(duì)于醫(yī)院管理的參與和決策制定。如今由于受到了許多方方面面的因素的影響，二者的關(guān)系變得日益復(fù)雜。管理者和醫(yī)生都試圖努力解決這些問(wèn)題，溝通、信任、分享、沖突管理和應(yīng)對(duì)改變都成為當(dāng)務(wù)之急。

管理者和醫(yī)生之間關(guān)系復(fù)雜性的本質(zhì)就在于醫(yī)生并不是醫(yī)院的雇員，但其對(duì)于醫(yī)院資源擁有很強(qiáng)的控制力。從經(jīng)濟(jì)學(xué)的觀點(diǎn)來(lái)看，這種關(guān)系可以被認(rèn)為是一種特殊類(lèi)型的買(mǎi)者（醫(yī)生）和賣(mài)者（管理者）關(guān)系。醫(yī)生需要和購(gòu)買(mǎi)醫(yī)院設(shè)施，一旦交易達(dá)成，醫(yī)生就不必為這種活動(dòng)（就像通常的買(mǎi)賣(mài)交易一樣）擔(dān)負(fù)全部的責(zé)任。看待這個(gè)問(wèn)題的另一個(gè)角度是從代理-負(fù)責(zé)人的觀點(diǎn)出發(fā)，在購(gòu)買(mǎi)供給或得到新技術(shù)的過(guò)程中，管理者可以被看作是醫(yī)生的代理人；同時(shí)，在吸引新患者到醫(yī)院就診過(guò)程中，醫(yī)生也可以被認(rèn)為是管理者的代理人。但是，在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)生還同時(shí)扮演著患者代理人的角色。這種雙重的代理身份造成了許多問(wèn)題，常常這兩重角色的立場(chǎng)是完全反向的。

當(dāng)醫(yī)生成為“醫(yī)生執(zhí)行官”，其忠誠(chéng)度也會(huì)隨之從“專(zhuān)業(yè)”轉(zhuǎn)向“組織”并且會(huì)被其他執(zhí)業(yè)醫(yī)生以否定的眼光看待

組織理論已經(jīng)將管理者和醫(yī)生關(guān)系描述為一種松散連接的專(zhuān)業(yè)性的行政系統(tǒng)，二者有其各自的價(jià)值觀、目標(biāo)和期望，但是又存在相互依存的需要。這種關(guān)系意味著管理者必須放棄一些對(duì)醫(yī)院的控制權(quán)，同時(shí)，醫(yī)生也必須放棄一部分專(zhuān)業(yè)的自主權(quán)。   

不同的職業(yè)文化導(dǎo)致復(fù)雜性

從職業(yè)工作的觀點(diǎn)概括而言，管理者和醫(yī)生代表了醫(yī)院內(nèi)兩個(gè)不同的職業(yè)團(tuán)體，每個(gè)團(tuán)體有其自身的基礎(chǔ)、自我控制力和晉升模式以及忠誠(chéng)度。

行政理論代表著管理者的世界觀，反之，職業(yè)理論則代表了醫(yī)生的世界觀。從歷史上看，醫(yī)院已經(jīng)被專(zhuān)業(yè)化的模式所左右。但是，管理式醫(yī)療的成長(zhǎng)和衛(wèi)生保健系統(tǒng)的重構(gòu)使得行政管理模型的重要性重新被審視。像雇傭?qū)I(yè)人員的其他組織一樣，在醫(yī)院和醫(yī)療體系中，專(zhuān)業(yè)和行政之間關(guān)系的緊張度是很高的，在追求目標(biāo)過(guò)程中，專(zhuān)業(yè)和行政模式不斷發(fā)生著碰撞。

通過(guò)培訓(xùn)和社會(huì)化，醫(yī)生們?cè)卺t(yī)院內(nèi)建立了一個(gè)職業(yè)的團(tuán)體，這個(gè)團(tuán)體的基礎(chǔ)是明確的。首先，團(tuán)體的邊界由醫(yī)生自己界定，例如美國(guó)醫(yī)療協(xié)會(huì)(the American Medical Association)確定其成員資格；第二，醫(yī)生從其工作性質(zhì)上直接獲得有價(jià)值的身份認(rèn)可，被其擁有的專(zhuān)業(yè)技術(shù)所成就，他們工作的信念具有特別重要的社會(huì)意義（挽救生命）；第三，由于嚴(yán)格的社會(huì)化，醫(yī)生們把其他醫(yī)生的意見(jiàn)視為其主要的參考，容易被同僚的意見(jiàn)所影響；第四，因?yàn)獒t(yī)生們將其大量的時(shí)間用于工作，他們的社會(huì)關(guān)系往往局限于醫(yī)生的圈子內(nèi)。最為重要的是，醫(yī)生擁有對(duì)其專(zhuān)業(yè)事務(wù)的自我掌控力，即認(rèn)定某個(gè)人是否將成為一名成員，成員的工作如何被評(píng)估的能力。通過(guò)規(guī)章、許可和認(rèn)證等一系列程序，進(jìn)入醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的醫(yī)生是可以高度控制的。

傳統(tǒng)上，醫(yī)院管理者并沒(méi)有被看作一個(gè)職業(yè)團(tuán)體，對(duì)管理者而言，職業(yè)團(tuán)體的基礎(chǔ)是薄弱的，進(jìn)入這個(gè)職業(yè)領(lǐng)域的要求也不是很?chē)?yán)格，來(lái)自不同背景的人（商業(yè)、醫(yī)藥、工程、公共管理等）都可以從事醫(yī)院行政管理的工作。簡(jiǎn)言之，和醫(yī)生相比，管理者對(duì)其專(zhuān)業(yè)身份的認(rèn)識(shí)更少。

區(qū)分醫(yī)院管理者與醫(yī)生的另一個(gè)重要的因素就是晉升。管理人員的晉升是建立在組織職業(yè)模型基礎(chǔ)上的，也就是說(shuō)，按照組織結(jié)構(gòu)的等級(jí)體系提升職務(wù)。但是，這個(gè)模型對(duì)于理解醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展是不恰當(dāng)?shù)摹ａt(yī)生們的晉升是通過(guò)核心性和工作成績(jī)來(lái)衡量的。所謂核心性是靠其在專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的名譽(yù)、在享有聲望的醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作或廣泛拓展其社會(huì)網(wǎng)絡(luò)而獲得的。工作成績(jī)包括學(xué)識(shí)（在醫(yī)學(xué)院就讀時(shí)獲得）、技術(shù)（在日常工作中實(shí)現(xiàn)）以及創(chuàng)新（創(chuàng)新性治療方法的發(fā)現(xiàn)和開(kāi)展）。總之，管理者被職位提升(advancement)的動(dòng)機(jī)所驅(qū)策，而醫(yī)生則是被成就(achievement)所驅(qū)策的。

此外，管理者和醫(yī)生在忠誠(chéng)度和承諾方面也有所不同。前者主要忠誠(chéng)于醫(yī)院，因此，他們被看作是“本地人”，而醫(yī)生則忠誠(chéng)于他們的專(zhuān)業(yè)，因此被視作“四海為家的人”。忠誠(chéng)度是影響晉升和職務(wù)變動(dòng)的主要因素之一。當(dāng)一個(gè)職業(yè)團(tuán)體的成員接受了管理職位后，職務(wù)的變動(dòng)就發(fā)生了。舉例而言，越來(lái)越多的醫(yī)生參加商業(yè)課程的學(xué)習(xí)并獲得MBA。當(dāng)醫(yī)生成為“醫(yī)生執(zhí)行官”，其忠誠(chéng)度也會(huì)隨之從“專(zhuān)業(yè)”轉(zhuǎn)向“組織”，并且會(huì)被其他執(zhí)業(yè)醫(yī)生以否定的眼光看待。

管理者和醫(yī)生關(guān)系的復(fù)雜性可以呈現(xiàn)多種形式，總體而言，在醫(yī)院中，醫(yī)生們是一個(gè)聯(lián)系緊密的團(tuán)體，而他們與醫(yī)院則是一種松散聯(lián)系的關(guān)系，緊密和松散程度的變化取決于許多因素。學(xué)者Scott提出醫(yī)生工作的三個(gè)模型。在自主的專(zhuān)業(yè)化組織中，管理者和醫(yī)生之間存在著清晰的劃分，醫(yī)生們擁有很強(qiáng)的力量和自我控制力，他們把主要的精力放在對(duì)病人的治療方面，而管理者的主要工作是提供維護(hù)和支持。在非自主的專(zhuān)業(yè)化組織中，管理者擁有更強(qiáng)的力量，而醫(yī)生的自治是在前者的干預(yù)和控制下體現(xiàn)的。最后，在二者結(jié)合的專(zhuān)業(yè)化組織中，管理者和醫(yī)生大致上具有相當(dāng)?shù)牧α浚咴谝环N相互依賴(lài)的條件下存在。

總之，管理者和醫(yī)生代表了兩個(gè)不同的思維形態(tài)，管理者的觀點(diǎn)“我們所做的是為了達(dá)成目標(biāo)，為了競(jìng)爭(zhēng)或者說(shuō)使利益最大化”，而醫(yī)生們不需要任何解釋“我們之所以這樣做，是因?yàn)檫@樣做是正確的”。

高效業(yè)績(jī)的創(chuàng)建需要二者緊密配合

根據(jù)組織結(jié)構(gòu)性的觀點(diǎn)，醫(yī)院中管理者和醫(yī)生的管理必須適應(yīng)方方面面的需要，才會(huì)創(chuàng)造更高的業(yè)績(jī)。