１又堵車了！歐陽(yáng)晨焦急地坐在車?yán)铮h(yuǎn)處的紅燈像是和他較勁似地亮著?？磥?lái)今天和醫(yī)院中高層領(lǐng)導(dǎo)的會(huì)議又要遲到了，這是他最不能原諒自己的。

身為林海市第二中心醫(yī)院的院長(zhǎng)，歐陽(yáng)晨是一路看著醫(yī)院成長(zhǎng)起來(lái)的。第二中心醫(yī)院是一所隸屬于林海市新城區(qū)招商局的二級(jí)甲等綜合醫(yī)院。作為一家企業(yè)醫(yī)院，第二中心醫(yī)院自90年代開(kāi)始，由于企業(yè)長(zhǎng)期的資金投入不足，導(dǎo)致醫(yī)院發(fā)展滯后，跟不上時(shí)代發(fā)展的腳步。2000年，醫(yī)院轉(zhuǎn)由林海市新城區(qū)衛(wèi)生局全權(quán)管理，這著實(shí)讓歐陽(yáng)高興了一陣子，誰(shuí)不想背靠大樹(shù)呢？可是自移交后，醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)狀況并沒(méi)有得到根本好轉(zhuǎn)，員工人心不穩(wěn)、工作責(zé)任心下降、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下滑等問(wèn)題一直困擾著他。

正當(dāng)歐陽(yáng)院長(zhǎng)為扭轉(zhuǎn)困境尋找出路的時(shí)候，二中心醫(yī)院被定為林海市衛(wèi)生系統(tǒng)人事制度改革的試點(diǎn)單位，實(shí)行管理體制、人事制度和分配制度改革。但這一改革卻讓他喜憂參半，喜的是有政府作后盾，憂的是這“三項(xiàng)”改革如何進(jìn)行，該從哪里入手呢？他想了很久也沒(méi)有一個(gè)清晰的思路，今天開(kāi)會(huì)就是想聽(tīng)聽(tīng)其他中層領(lǐng)導(dǎo)的意見(jiàn)。

２一下車，歐陽(yáng)晨顧不得先進(jìn)院長(zhǎng)室，就急匆匆地往會(huì)議室趕，推門(mén)一看，大家都到齊了。他言簡(jiǎn)意賅地把這次會(huì)議的主題說(shuō)了一下，“大家暢所欲言，談?wù)勛约旱目捶ò??！闭f(shuō)完便把身子深深地埋進(jìn)椅子里。

“我覺(jué)得可以在我們醫(yī)院實(shí)行主診醫(yī)師制度?！痹诖蠹乙环懻撝?，醫(yī)院人事科長(zhǎng)任華說(shuō)出了自己的想法。

“主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制是目前國(guó)外醫(yī)院廣為應(yīng)用的一種醫(yī)療服務(wù)管理模式，在我國(guó)最早采用的是浙江邵逸夫醫(yī)院?！比稳A打開(kāi)面前的材料夾介紹道，“所謂醫(yī)師主診負(fù)責(zé)制是由一名具有副主任以上資格醫(yī)師、一名主治以上醫(yī)師和若干住院醫(yī)師組成的一個(gè)醫(yī)療小組，全權(quán)負(fù)責(zé)病人的門(mén)診、住院、手術(shù)、會(huì)診、出院后隨訪等一系列醫(yī)療服務(wù)工作，并對(duì)所負(fù)責(zé)的病人的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量把關(guān)的一種制度?！?BR>
“在國(guó)外或是在其他醫(yī)院有效的制度可不一定適合咱們醫(yī)院?！庇腥藢?duì)這一制度提出了質(zhì)疑。

任華似乎早已料到會(huì)有人提出這種疑問(wèn)，胸有成竹道：“作為咱們醫(yī)院的管理層都知道，在傳統(tǒng)科主任負(fù)責(zé)制的管理模式下，一方面有高級(jí)職稱的人員人數(shù)較多，且工作常常互相排斥，難以協(xié)調(diào)，醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任很難落實(shí)；另一方面高級(jí)職稱人員有著‘不在其位，不謀其政’的思想，積極性難以調(diào)動(dòng)?！笨粗骺浦魅蝹冾l頻點(diǎn)頭，任華知道說(shuō)到了他們的心坎上?！叭绻覀兡茉诖蟛糠峙R床科室建立主診醫(yī)師制的新型醫(yī)療服務(wù)模式，不但能實(shí)現(xiàn)患者選擇醫(yī)生的要求，還能縮短服務(wù)流程，為顧客提供更方便、快捷、周到的服務(wù)?！?BR>
“主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”，歐陽(yáng)院長(zhǎng)依稀記得這是他在一次醫(yī)院院長(zhǎng)論壇上聽(tīng)到的新名詞，最讓他記憶猶新的就是這個(gè)制度在國(guó)外已經(jīng)被證明是一項(xiàng)比較成熟的人事制度和分配制度的改革方案，而且實(shí)行這項(xiàng)制度可以提高醫(yī)院內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)力，充分調(diào)動(dòng)員工的工作積極性，更好地體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得的分配原則，進(jìn)一步理順和明確各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)、權(quán)、利。

“聽(tīng)起來(lái)這個(gè)制度比較適合咱們醫(yī)院目前的狀況，可具體怎么操作呢？完全模仿別家醫(yī)院的模式嗎？”提問(wèn)聲打斷了院長(zhǎng)的沉思。

“這確實(shí)是擺在我們面前的一個(gè)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題?！比稳A合上面前的文件夾?！按蠹叶贾涝蹅冡t(yī)院是一所二甲規(guī)模的綜合性醫(yī)院，臨床科室多為一級(jí)分科，由于歷史原因造成臨床醫(yī)生以中高級(jí)職稱為主，大多數(shù)醫(yī)生一直都是在自身專業(yè)基礎(chǔ)上兼顧全科醫(yī)療工作，那么嚴(yán)格按專業(yè)來(lái)設(shè)專業(yè)組并不適合咱們醫(yī)院的具體情況。可到底怎么‘組閣’，我還沒(méi)有想好?！?BR>
會(huì)議室里又是一片議論聲。

３張大爺?shù)募揖驮诹趾Ｊ械诙行尼t(yī)院附近，他可算是第二中心醫(yī)院的“老主顧”了。最近他逢人便說(shuō)在第二中心醫(yī)院看病，醫(yī)生還給他遞名片，著實(shí)讓他受寵若驚了一番。其實(shí)凡是到第二中心醫(yī)院看病的患者都能感到醫(yī)院的變化。在第二中心醫(yī)院里，從門(mén)診、住院、出院再到復(fù)診的整個(gè)過(guò)程都是由同一個(gè)診療組來(lái)完成。若需要再次入院，仍由前次就診時(shí)的醫(yī)療組來(lái)診治，這使得治療組對(duì)病人的情況非常了解，能夠制訂出行之有效的治療措施，提高病人的治療效果，從而得到病人的信任。

這些變化的“導(dǎo)火索”就是“主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”。林海市第二中心醫(yī)院在實(shí)行“主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”中對(duì)診療組的設(shè)置采取 “大綜合”的原則，不按專業(yè)來(lái)設(shè)組，而是在每個(gè)診療組中盡可能組合不同專長(zhǎng)的醫(yī)護(hù)人員，全權(quán)負(fù)責(zé)病人的門(mén)診、住院、手術(shù)、會(huì)診、出院后隨訪等醫(yī)療服務(wù)。

全院除急診科外，臨床科室都實(shí)行自主選擇醫(yī)生，門(mén)診病人可以根據(jù)自己的意愿或醫(yī)院提供的介紹，選擇當(dāng)日掛牌的醫(yī)師就診；普通住院病人可在辦理住院手續(xù)前、后選擇相應(yīng)的診療組，病人在住院期間對(duì)原診療組的醫(yī)療服務(wù)不滿意時(shí)，可隨時(shí)要求重新選擇診療組。

這些政策的實(shí)行無(wú)形中讓全院職工感到了壓力，因?yàn)樽詫?shí)行“主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”以來(lái)，醫(yī)院根據(jù)各主診醫(yī)師小組的醫(yī)療任務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療收入量化各組的臨床綜合得分，醫(yī)院每月公布考核結(jié)果并依據(jù)各診療組實(shí)際得分發(fā)放效益獎(jiǎng)金。如果各診療小組達(dá)不到全科平均分?jǐn)?shù)的50%，主診醫(yī)師將面臨免去帶組資格的境地，組內(nèi)的各級(jí)醫(yī)師也將面臨降級(jí)甚至淘汰。由此看來(lái)在醫(yī)院里發(fā)生“醫(yī)生給病人遞名片”的事就不足為奇了！

對(duì)實(shí)行這項(xiàng)制度所取得的效果，歐陽(yáng)院長(zhǎng)感到十分滿意。在他的工作日記中做過(guò)這樣一次統(tǒng)計(jì)：“自實(shí)行‘主診醫(yī)師制’以來(lái)，門(mén)診人數(shù)較前期增長(zhǎng)了31.16%，手術(shù)人數(shù)增長(zhǎng)了12.13%，平均住院日縮短了4 .80天?！?BR>
“這項(xiàng)制度更大的好處就是為醫(yī)院全面掌握醫(yī)師的臨床技能，分層次培養(yǎng)、使用、流動(dòng)提供了客觀的依據(jù)?！睔W陽(yáng)院長(zhǎng)用紅筆在工作筆記上寫(xiě)道。

４林海市第二中心醫(yī)院在短短幾年間從虧損到發(fā)展，人事制度改革起了關(guān)鍵性的作用。

醫(yī)院推行的主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制取得的良好效果受到林海市衛(wèi)生局的稱贊，并讓市內(nèi)各醫(yī)院將其作為學(xué)習(xí)的典范。今天，歐陽(yáng)院長(zhǎng)又要到局里做匯報(bào)，坐在車?yán)?，他微閉眼睛想著發(fā)言提綱。不期然的，一位科主任的話又回蕩在他耳邊：“主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制雖然取得了一定的效果，但存在的問(wèn)題我們也不能忽視！我們的診療組人員均由不同專業(yè)人員組合而成，需要密切配合才能贏得患者。目前各診療組‘各自為戰(zhàn)’的現(xiàn)象愈演愈烈，不良競(jìng)爭(zhēng)時(shí)有發(fā)生，潛在的醫(yī)療隱患對(duì)我們的威脅很大。還有，有的臨床科室的主診醫(yī)師兼任科主任，把主要精力放在診療組的技術(shù)、質(zhì)量和績(jī)效的把關(guān)上，對(duì)科室整體管理工作投入不夠，同科室的其他診療組對(duì)此意見(jiàn)很大。再就是……”

歐陽(yáng)晨打開(kāi)車窗，深深吸了口窗外的空氣，老主任對(duì)主診醫(yī)師制在醫(yī)院實(shí)行中出現(xiàn)的問(wèn)題可謂一針見(jiàn)血，“主診醫(yī)師制”這塊“洋奶酪”怎樣才能更適合我們醫(yī)院的胃口呢？ 
(本案例根據(jù)醫(yī)院管理場(chǎng)景虛擬創(chuàng)作，醫(yī)院和人物均是虛構(gòu)的）

鏈接
醫(yī)療任務(wù)共4分，包括出門(mén)診次數(shù)（0.5分）、門(mén)診人次（1分）、病人出院人數(shù)（1.25分）、手術(shù)例數(shù)（1.25分）；非手術(shù)科室：門(mén)診人次及出院數(shù)各為1.5分。
醫(yī)療質(zhì)量共4分，病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量（1分）、診療規(guī)范（1分）、處方質(zhì)量（1分）、醫(yī)療缺陷（1分）。
醫(yī)療收入共4分，包括總收入及藥品收入、檢查收入。按總收入－藥品收入－檢查收入=余額（其他項(xiàng)）進(jìn)行計(jì)算（藥品收入和檢查收入不作為收入評(píng)分）。如有患者欠付金額與醫(yī)保局拒付金額（由財(cái)務(wù)處提供數(shù)據(jù)）按其金額大小對(duì)科室總收入進(jìn)行相應(yīng)扣除。

案例分析
郭杏雅  浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院人事部主任
“洋奶酪”雖好，但要吃得恰到好處

推行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的優(yōu)勢(shì)本文闡述已比較全面，對(duì)西方國(guó)家來(lái)說(shuō)，Attending負(fù)責(zé)制是一項(xiàng)成熟的醫(yī)院管理模式和體系，其所以能夠有效運(yùn)行，首先是經(jīng)過(guò)幾十年的探索和經(jīng)驗(yàn)積累形成的。其次是基于建立了完整的住院醫(yī)師培訓(xùn)體系、嚴(yán)格的醫(yī)師資格考試制度和各級(jí)醫(yī)師嚴(yán)格的授權(quán)制度等前提下實(shí)施的。再次是醫(yī)師的職業(yè)理念、價(jià)值觀與外部整體環(huán)境的匹配性。

“洋奶酪”的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值和口味一定好，但不是每個(gè)人的機(jī)體都能吸收和適應(yīng)。同樣，Attending負(fù)責(zé)制的醫(yī)療體系引入現(xiàn)代中國(guó)的醫(yī)院管理之中，必然會(huì)出現(xiàn)各種各樣不適應(yīng)情況，更何況幾十年實(shí)施下來(lái)的“三級(jí)查房制”的確有其客觀上的優(yōu)勢(shì)和醫(yī)師的慣性思維存在。廢止原有體系，重新倡導(dǎo)和建立一個(gè)新體系，不管是對(duì)每位醫(yī)師還是對(duì)我們每一位從事醫(yī)院管理的工作人員來(lái)說(shuō)，不是單純的適應(yīng)，更不能產(chǎn)生這樣那樣的抱怨，而是需要我們用管理學(xué)思維去認(rèn)真、仔細(xì)地進(jìn)行分析，并分別列出新、老體系各自的優(yōu)勢(shì)和不足；與環(huán)境的匹配性和醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)實(shí)施的可行性程度如何？我認(rèn)為主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制在現(xiàn)代醫(yī)院管理中具有一定的優(yōu)勢(shì)，對(duì)醫(yī)院的整體發(fā)展能夠起到積極的推進(jìn)作用，因此，主流是好的。當(dāng)然不足的一面客觀上也同樣存在，本文中已部分提及，可能大大小小的問(wèn)題還會(huì)不斷出現(xiàn)。

任何新生事物的產(chǎn)生，都具有兩面性，關(guān)鍵是我們站在哪個(gè)角度和高度看問(wèn)題，作為醫(yī)院管理者首先應(yīng)該關(guān)注的是：該項(xiàng)制度的推出是否有利于醫(yī)院的整體發(fā)展，如果回答是肯定的，這證明主流是好的，當(dāng)然在執(zhí)行過(guò)程中需要不斷完善和矯正偏差。因?yàn)楦母锉旧聿淮嬖谌娴目隙ㄅc否定，而是需要不斷改進(jìn)和提高,使其達(dá)到符合我們的目標(biāo)要求。所以，針對(duì)林海市第二中心醫(yī)院推行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制后出現(xiàn)的問(wèn)題，醫(yī)院管理層應(yīng)該以積極的心態(tài)去分析、總結(jié)，在此基礎(chǔ)上尋求解決的途徑。以下幾點(diǎn)不成熟的想法供這家醫(yī)院參考：
1. 用各種形式營(yíng)造醫(yī)院的團(tuán)隊(duì)精神，如全院性的疑難病例和死亡病例討論，強(qiáng)調(diào)重大疾病交叉會(huì)診制度的重要性和醫(yī)學(xué)知識(shí)資源的共享性（內(nèi)外科之間），達(dá)到提高醫(yī)