國家發(fā)展研究中心的課題報(bào)告終于公開發(fā)表，這是我國衛(wèi)生發(fā)展和政策研究的重要里程碑,它營造了衛(wèi)生政策研究的民主化新氣氛，敢于對政府政策作出基本不成功的結(jié)論；而且對于我國衛(wèi)生改革績效評價(jià)和原因分析基本正確，言之有理。當(dāng)然，原因分析和總體評價(jià)結(jié)論的提法可以具體討論，仁者見仁，智者見智。本人對此就有一些不同看法，提出來供大家討論。

首先，關(guān)于績效評價(jià)問題，國際組織和專家對此早就有所討論。世界銀行在上個(gè)世紀(jì)90年代曾經(jīng)對《中國衛(wèi)生籌資》做過系統(tǒng)評價(jià)。評價(jià)報(bào)告提交中國政府，并且在國內(nèi)多次舉行研討會(huì)。結(jié)論認(rèn)為，中國衛(wèi)生總費(fèi)用增長過快，政府衛(wèi)生投入相對不足，衛(wèi)生資源配置不合理。與此同時(shí)，中國人民的健康水平幾乎沒有發(fā)生顯著的提高，而周邊發(fā)展中國家和日本的健康水平顯著提高，說明我國衛(wèi)生投入的績效差。評價(jià)就是認(rèn)為我國有過度市場化的偏向。改革建議是增加政府衛(wèi)生投入，合理配置衛(wèi)生資源，適當(dāng)控制衛(wèi)生總費(fèi)用過快增長。

2000年世界衛(wèi)生組織對成員國衛(wèi)生工作進(jìn)行績效衡量，全球191個(gè)成員國衛(wèi)生籌資的公平性中，我國位于188位。經(jīng)過中國衛(wèi)生總費(fèi)用核算小組重新測算，位次略有上升，但是，不足以改變籌資不公平的結(jié)論。近幾年，世界衛(wèi)生組織和歐盟援助我國繼續(xù)研究測算我國衛(wèi)生籌資和利用的公平性，進(jìn)一步肯定了籌資不公平的結(jié)論，調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，我國城鄉(xiāng)居民災(zāi)難性衛(wèi)生支出向高收入家庭集中。這意味著過去因?yàn)榭床≠F，低收入人口發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭比較多，所以，發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭向低收入家庭集中，現(xiàn)在這個(gè)趨勢已經(jīng)向高收入家庭蔓延?？傊?，各種績效評價(jià)真實(shí)反映了我國衛(wèi)生工作和改革的成就不理想，收效不大。發(fā)展研究中心課題組由此認(rèn)為醫(yī)療改革基本上不成功也是言之成理的。

其次，對于原因的分析，發(fā)展研究所課題組認(rèn)為是市場化所造成的。我們認(rèn)為這個(gè)結(jié)論原則上沒有錯(cuò)，可惜有點(diǎn)絕對化，而且對于下一步的醫(yī)療改革來說也缺乏可操作性。如果問題是市場化，那么簡單的辦法就是反對利用市場機(jī)制，不要競爭，不要多渠道籌集發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的資金。然而真實(shí)的原因遠(yuǎn)比現(xiàn)成的結(jié)論要復(fù)雜，造成醫(yī)療改革不成功的原因既有市場化的原因，更有政府主導(dǎo)不到位等原因，兩者糾結(jié)在一起，使得醫(yī)療改革錯(cuò)綜復(fù)雜，改革進(jìn)程日益艱巨。

政府主導(dǎo)不到位表現(xiàn)如下：投入不到位；監(jiān)管不到位；政府越位；政府的手伸得太長，使得社會(huì)資本無法利用市場機(jī)制；政府各部門扯皮，部門利益分割；中央和地方不協(xié)調(diào)，所有這些歸納起來就是政府職能轉(zhuǎn)變不到位。

另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用市場機(jī)制也不到位。醫(yī)療機(jī)構(gòu)連個(gè)法人地位都沒有，還如何談得上利用市場機(jī)制？人家的船能夠在大海里遨游，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)這艘大船的錨還在船塢上拴著，怎么能夠利用市場機(jī)制？由于政府補(bǔ)償不足，現(xiàn)在公立醫(yī)院利用市場機(jī)制的作用是完全扭曲的。

對于解決之徑，筆者看來，首先就要破除將政府主導(dǎo)和市場機(jī)制對立起來的錯(cuò)誤成見。建國半個(gè)世紀(jì)以來，我們就是吃了把政府主導(dǎo)和市場機(jī)制對立起來的苦頭，好像加強(qiáng)政府主導(dǎo)就是要削弱市場機(jī)制的作用；加強(qiáng)市場機(jī)制的作用就是要削弱政府的主導(dǎo)作用。其實(shí)不然，加強(qiáng)政府主導(dǎo)和有效利用市場機(jī)制完全可以互補(bǔ)，互相配合互相促進(jìn)。條件是各就各位，各得其所，屬于市場可以合理調(diào)配醫(yī)療衛(wèi)生資源的地方就讓市場去做，政府的職責(zé)就是警惕缺位和越位。

關(guān)于具體的決策研究，課題組沒有拿出明晰的戰(zhàn)略策略和方法，而國務(wù)院辦公廳文件提出的戰(zhàn)略策略和方法雖然也不盡理想，但是可操作性卻比較好。經(jīng)過逐步試點(diǎn)，然后逐漸推廣，這應(yīng)該算是比較審慎的態(tài)度。最后對于報(bào)告中頗受爭議的實(shí)行全民健康保險(xiǎn)的問題，我個(gè)人認(rèn)為條件不具備，在當(dāng)前的情況下政府如果能夠把低收入人口和弱勢人口的醫(yī)療救助切實(shí)運(yùn)作起來，使那些發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能夠有政府兜底；使那些“不能見死不救”的醫(yī)院的病人欠費(fèi)能夠有合理補(bǔ)償，應(yīng)該就算是本屆政府先進(jìn)性教育的一個(gè)偉大成就了。

作者為哈爾濱醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授