丁寧寧　國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心社會(huì)發(fā)展研究部部長(zhǎng)

王宇龍　財(cái)政部財(cái)政科學(xué)研究所博士

呂　璠　北京市衛(wèi)生局基層衛(wèi)生處處長(zhǎng)、農(nóng)工黨成員

聶春雷　衛(wèi)生部農(nóng)村衛(wèi)生管理司副司長(zhǎng)

編者按：醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)關(guān)系到每一個(gè)人的生老病死。防治疾病、提高人口健康水平是我國(guó)全面建設(shè)小康社會(huì)的一項(xiàng)重要目標(biāo)和核心任務(wù)。因此,如何推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革受到全國(guó)上下的普遍關(guān)注。農(nóng)工中央日前為此專門舉辦國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革研討會(huì)，本刊摘取部分發(fā)言，以饗讀者。

本文整理：王海磬

確立合理的目標(biāo)定位

丁寧寧：醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的基本矛盾是：相對(duì)于社會(huì)所能夠投入的醫(yī)療衛(wèi)生資源來(lái)說(shuō)，社會(huì)成員的醫(yī)療衛(wèi)生需求幾乎是無(wú)限的。西方發(fā)達(dá)國(guó)家目前每年的人均衛(wèi)生支出大部分都在2000美元以上。即使這樣高的投入，還是無(wú)法解決投入和需求之間的矛盾，難以滿足所有社會(huì)成員的所有醫(yī)療衛(wèi)生需求。作為一個(gè)發(fā)展中的人口大國(guó)，我國(guó)的矛盾更為突出。直到2002年，我國(guó)人均衛(wèi)生總費(fèi)用也僅為442.6元人民幣。在這樣低的投入水平下，不可能解決所有社會(huì)成員的所有醫(yī)療衛(wèi)生需求。

因此，無(wú)論是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革、醫(yī)院體制改革，還是衛(wèi)生防疫體制建設(shè)，都無(wú)法回避這樣一個(gè)問(wèn)題：有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源如何在不同社會(huì)成員及其不同需求之間進(jìn)行分配？這是醫(yī)療衛(wèi)生體制的核心問(wèn)題。

建議我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制確立合理的目標(biāo)定位：優(yōu)先滿足所有公民的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，在此基礎(chǔ)上，盡可能滿足部分社會(huì)成員更高的醫(yī)療衛(wèi)生需求。建議政府承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任，包括計(jì)劃免疫、傳染病控制、婦幼保健、職業(yè)衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生和健康教育在內(nèi)的公共衛(wèi)生服務(wù)；基本醫(yī)療服務(wù)的主要責(zé)任由政府承擔(dān)，政府根據(jù)自己的籌資能力確定“基本服務(wù)包”(包括絕大部分常見(jiàn)病、多發(fā)病，采用常規(guī)診療手段和規(guī)定藥品目錄)，為全民提供保障服務(wù)；非基本醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任由個(gè)人和家庭自己承擔(dān)，采取市場(chǎng)化的方式提供，鼓勵(lì)加入商業(yè)性的醫(yī)療保險(xiǎn)，充分發(fā)揮社會(huì)成員之間的互保作用。

理順政府與市場(chǎng)的關(guān)系

王宇龍：就醫(yī)者應(yīng)該適當(dāng)分擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生成本，衛(wèi)生事業(yè)不可能由國(guó)家包下來(lái)早已成為共識(shí)。然而，在什么領(lǐng)域,接受醫(yī)療服務(wù)者應(yīng)該承擔(dān)多少成本較為合理，政府又該投入多少和怎樣投入，在這個(gè)問(wèn)題上，政府并沒(méi)有科學(xué)界定。

目前我國(guó)公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療領(lǐng)域存在政府“甩包袱”現(xiàn)象，本應(yīng)由政府承擔(dān)的公共衛(wèi)生和大部分基本醫(yī)療事業(yè)日益市場(chǎng)化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性和盈利性不分，所有醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)都已成為獨(dú)立的利益主體，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)變成私人消費(fèi)品，衛(wèi)生部門健康宣傳教育力度不夠，流行病預(yù)防意識(shí)松懈，部分計(jì)劃內(nèi)免疫和基本醫(yī)療還存在向居民收費(fèi)現(xiàn)象。從醫(yī)院改革來(lái)看，不加區(qū)別地市場(chǎng)化、商業(yè)化導(dǎo)致一些公立醫(yī)院沒(méi)有保障基本醫(yī)療的機(jī)構(gòu)，醫(yī)院營(yíng)利動(dòng)機(jī)過(guò)強(qiáng)，“市場(chǎng)化”的激勵(lì)機(jī)制在提高效率的同時(shí)損害了公平。

建議理順政府與市場(chǎng)的關(guān)系，明確政府投入界限。在醫(yī)療衛(wèi)生的大范疇中，公共衛(wèi)生需求與服務(wù)應(yīng)該由政府免費(fèi)提供。還應(yīng)規(guī)范中央與地方政府衛(wèi)生事權(quán)分擔(dān)體制。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)主要是地方事業(yè)，對(duì)于地方病預(yù)防、常見(jiàn)多發(fā)病預(yù)防和控制、組織醫(yī)療保險(xiǎn)等都應(yīng)由地方政府完成。中央政府主要負(fù)責(zé)全國(guó)性的醫(yī)療衛(wèi)生政策與規(guī)劃的制定，如醫(yī)療事故鑒定標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療器械的監(jiān)管與標(biāo)準(zhǔn)化等。此外，地區(qū)之間差異的協(xié)調(diào)、大型流行病監(jiān)控等方面也應(yīng)是中央政府的事權(quán)。

建立科學(xué)的費(fèi)用控制機(jī)制

呂璠：目前，城鄉(xiāng)居民反映最強(qiáng)烈的就是醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題。群眾“看病難、看病貴”，“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象尚未扭轉(zhuǎn)；衛(wèi)生行業(yè)“以藥養(yǎng)醫(yī)，以醫(yī)養(yǎng)防”的頑疾久治未愈。

在虛高的藥價(jià)和城鄉(xiāng)過(guò)大的收入差距下，現(xiàn)行醫(yī)療保障制度的可持續(xù)前景并非一片光明。現(xiàn)行醫(yī)保制度在定點(diǎn)醫(yī)院選擇和報(bào)銷政策制定上沒(méi)能有效分流患者，再加上醫(yī)保制度缺乏機(jī)構(gòu)內(nèi)部、同行之間、保障體系三方及社會(huì)評(píng)價(jià)與監(jiān)督機(jī)制，結(jié)果導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用控制缺乏力度，上漲快速。

盡管我們大力推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，但對(duì)中低收入的群體來(lái)說(shuō)，醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格仍然難以承受。新型合作醫(yī)療報(bào)銷的醫(yī)藥費(fèi)90%以上都發(fā)生在二、三級(jí)醫(yī)院。近3年來(lái)新型農(nóng)村合作醫(yī)療二級(jí)以上醫(yī)院住院費(fèi)用例均上漲率90%—110%，平均年住院費(fèi)用例均上漲率33.3%。分析其原因，其中有近一半的費(fèi)用上漲是由于醫(yī)院的誘導(dǎo)需求和患者對(duì)醫(yī)療保障制度的過(guò)度利用等原因造成的。如果不加強(qiáng)費(fèi)用控制，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障作用很快將淹沒(méi)在快速上漲的醫(yī)療費(fèi)用中。

建議加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，建立科學(xué)的費(fèi)用控制機(jī)制。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為和醫(yī)療價(jià)格的監(jiān)管，實(shí)施收支兩條線政策，消除醫(yī)院的盈利動(dòng)機(jī)。組織專家建立基層衛(wèi)生基本用藥目錄，把效果較好、價(jià)格低廉的藥物和部分急救藥物固定下來(lái)。減少藥品流通環(huán)節(jié)，建立基層藥品配送綠色通道。建立城鄉(xiāng)醫(yī)療保障費(fèi)用支出效果的綜合評(píng)價(jià)機(jī)制，及時(shí)調(diào)整醫(yī)療保障政策，提高合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)使用的效率和公平性。

農(nóng)村醫(yī)改應(yīng)有配套工程

聶春雷：完善農(nóng)村醫(yī)療體制是醫(yī)改的重中之重。雖然我們已在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)方面取得良好的進(jìn)展，但由于合作醫(yī)療剛剛起步，服務(wù)體系建設(shè)歷史欠帳太多，加之一些體制性、機(jī)制性矛盾還沒(méi)有從根本上解決，與廣大農(nóng)民基本衛(wèi)生服務(wù)需求相比，還有很大差距，農(nóng)村衛(wèi)生工作仍存在不少困難和問(wèn)題。

目前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度沒(méi)有完全建立起長(zhǎng)期穩(wěn)定的籌資機(jī)制，大部分試點(diǎn)地區(qū)采取逐戶向農(nóng)民收取個(gè)人繳費(fèi)的辦法，增加了籌資成本；視點(diǎn)方案還需要進(jìn)一步調(diào)整完善，有的地區(qū)為防止基金超支，制定的補(bǔ)償方案偏于保守，導(dǎo)致新農(nóng)合收益小，受益程度不高；相當(dāng)多的試點(diǎn)縣(市)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制和經(jīng)費(fèi)投入難以完全落實(shí)，影響了合作醫(yī)療工作的開(kāi)展；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)上漲過(guò)快，既降低了農(nóng)民的受益水平，又增加了合作醫(yī)療基金的支付風(fēng)險(xiǎn)；貧困人口醫(yī)療救助制度還不完善。

農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系方面，一是農(nóng)村服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施條件差，人員專業(yè)素質(zhì)低，衛(wèi)生人才缺乏尤為突出。二是農(nóng)村疾病預(yù)防控制工作薄弱，基層公共衛(wèi)生體系不健全，重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急機(jī)制不健全。三是農(nóng)村衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重不足。

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生改革應(yīng)全盤考慮,而不能“單打一”。應(yīng)繼續(xù)積極穩(wěn)定地推進(jìn)新型合作醫(yī)療試點(diǎn)，認(rèn)真總結(jié)一些有效的做法，積極探索建立穩(wěn)定的籌資機(jī)制，加強(qiáng)基金監(jiān)管，完善管理運(yùn)行機(jī)制，擴(kuò)大救助范圍提高救助水平；加快農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和農(nóng)村人才隊(duì)伍建設(shè)；深化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革；加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)管。