李洪亮 邵寶富 郭慧琴 徐建洋（淮安市第三人民醫(yī)院 江蘇 淮安223001）

【摘要】 目的  分析灰質(zhì)異位癥的臨床表現(xiàn)和分型。方法  回顧性分析4例灰質(zhì)異位癥患兒的臨床及CT資料，其中男2例，女2例，年齡5月～15歲。結(jié)果　4例均為室管膜下型，癲癇于10歲后起病，肢體癱瘓均于出生后就出現(xiàn)，病灶側(cè)腦室均擴(kuò)大，伴胼胝體發(fā)育不全一例，伴腦萎縮二例。結(jié)論　對(duì)于未成年期起病的癲癇、發(fā)育遲緩宜早期查CT，以期防灰質(zhì)異位誤診，并發(fā)現(xiàn)各種畸形。
【關(guān)鍵詞】 腦  灰質(zhì)異位  癲癇  肢體癱瘓
Analysis of Heterotopic Gray Matter 4 cases.LI Hong-ling SHAO Bao-fu GUOHui-qin.et al .Third people’s hospitol of Huai’an ,Huai’an,Jiangsu
【Abstracts】 Objective  To study the clinical findings and classifications of Heterotopic Gray Matter(HGM). Methods Retrospectively investigate the clinical and CT scan features of 4 HGM children (2 males and 2 females, aged 5 months to 15 years old ). Results  All of the 4 cases were classified as Subependymal HGM. Seizures began after the age of 10. Paralysis began after birth. Ventricles of the lesion side were enlarged. 1 case of HGM was accompanied by immature corpus callosum and 2 case were accompanied by brain atrophy. Conclusion  Epilepsies and retardation of childhood should be examined early by CT scan in order to avoid misdiagnosis of HGM and other malformations.
【Key words】 Brain; Heterotopic Grag Matter; Epilepsy; Paralysis
 
　　腦灰質(zhì)異位癥（Heterotopic gray matter，HGM）是指是在胚胎期大腦皮層發(fā)育過程中，成神經(jīng)細(xì)胞移行中途受阻而聚集在室管膜與皮質(zhì)之間的一種先天畸形。HGM國(guó)內(nèi)少有報(bào)道，現(xiàn)就我院1999年4月至2004年8月資料完整的4例報(bào)告如下。

1 臨床資料
　　病例1：男性，14個(gè)月，生后右側(cè)肢體一直活動(dòng)少，無陽性家族史。查體示右側(cè)肢體軟癱征（+），反應(yīng)稍差，余體格發(fā)育好。CT檢查示：左側(cè)半卵圓中心及左側(cè)側(cè)腦室體旁白質(zhì)區(qū)見一團(tuán)塊狀略高密度影，大小約2 cm×1.5 cm，輕度突入左側(cè)側(cè)腦室體部，周圍無水腫帶，左側(cè)側(cè)腦室略大，左側(cè)腦溝、左側(cè)外側(cè)裂略寬略深。CT診斷：先天性腦發(fā)育不全、灰質(zhì)異位癥伴輕度腦萎縮（見圖1）。
　　病例2：女性，14歲，病程一年，臨床表現(xiàn)發(fā)作性四肢抽搐、口吐白沫、不省人事。一至二月一次，發(fā)作每次二分鐘左右，間歇期如常。出生正常，生長(zhǎng)發(fā)育好，無陽性家族史，無陽性體征。CT檢查示：右半卵圓中心見一類圓形稍高密度影，大小約2 cm×2 cm，密度與皮質(zhì)相同，周圍無水腫帶，右側(cè)側(cè)腦室略大，中線結(jié)構(gòu)居中。CT診斷：灰質(zhì)異位癥（見圖2）。
　　病例3：男性，5月，生后雙下肢活動(dòng)少，無自發(fā)活動(dòng) ，雙上肢未見異常。智力與同齡兒相仿。無陽性家族史。CT檢查示：左側(cè)半卵圓中心及左側(cè)側(cè)腦室旁白質(zhì)內(nèi)見一團(tuán)塊狀與大腦皮質(zhì)等密度陰影，大小約1.5 cm×2 cm，輕度突入左側(cè)側(cè)腦室，周圍無水腫帶，左側(cè)側(cè)腦室略大，左側(cè)大腦球腦溝略寬略深，中線結(jié)構(gòu)居中。CT診斷：左側(cè)灰質(zhì)異位癥伴左側(cè)腦萎縮（見圖3）。
　　病例4：女性，15歲。病程一年，有繼發(fā)性全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作三次。出生正常，體格智力發(fā)育好，無陽性體征，無陽性家族史。CT檢查示：右頂葉后部放射冠及半卵圓中心見與大腦皮質(zhì)等密度片狀影，突入右側(cè)側(cè)腦室體后部，見于三個(gè)層面。雙側(cè)側(cè)腦室頂部呈“八”字形向兩側(cè)分離，使雙側(cè)側(cè)腦室頂部間距增大。中線結(jié)構(gòu)居中。CT診斷：腦灰質(zhì)異位癥伴輕度胼胝體發(fā)育不良（見圖4）。

　

2 討論
　　2.1 發(fā)病機(jī)制  HGM的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。HGM是胚胎發(fā)育時(shí)神經(jīng)元向外移行的過程中神經(jīng)細(xì)胞沒有及時(shí)移到皮質(zhì)表面，發(fā)生異常中止所致，這種發(fā)育障礙發(fā)生在妊娠12周左右[1]。神經(jīng)元移行自側(cè)腦室室下帶開始，在胎兒型具有長(zhǎng)突起的膠質(zhì)細(xì)胞的誘導(dǎo)下，神經(jīng)元突起膨大形成有運(yùn)動(dòng)能力的生長(zhǎng)錐，生長(zhǎng)錐帶動(dòng)神經(jīng)元沿著輻射狀的膠質(zhì)突起遷移至新皮層的預(yù)定位置。膠質(zhì)細(xì)胞突起的完整性是完成移行的重要條件之一，細(xì)胞外基質(zhì)中的粘附因子、神經(jīng)遞質(zhì)及神經(jīng)生長(zhǎng)因子遞度等是生長(zhǎng)錐粘附并產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)的不可缺少的條件。遺傳因素、感染、中毒、輻射等多種原因均可引起神經(jīng)元移行障礙，導(dǎo)致灰質(zhì)異位[2]。少數(shù)孤立的神經(jīng)元異位在新生兒腦中是個(gè)較常見的現(xiàn)象，并不能算做畸形。新近研究提出有“雙皮層素”存在的可能，認(rèn)為此素作用于神經(jīng)元發(fā)育移行過程中，因而形成HGM [3]。

　　2.2 臨床分型與臨床表現(xiàn)  以往對(duì)HGM的診斷通過病理解剖分為結(jié)節(jié)型和板型兩型。CT、MRI出現(xiàn)后大家統(tǒng)一意見分為：（1）室管膜下HGM（Subependymal HGM，SHE，室旁結(jié)節(jié)型）；（2）皮質(zhì)下HGM（Subependymal HGM，SCH，板型或島型）；（3）帶狀HGM（Band HGM，BH，帶型），也是無腦回畸形中的一個(gè)亞型。臨床上以前兩多見，病灶可為單發(fā)或多發(fā)，常合并巨腦回、微小腦回、腦裂形和胼胝體發(fā)育不良等。本病在臨床上主要表現(xiàn)為三大基本特征：（1）反復(fù)的癲癇發(fā)作；（2）精神發(fā)育遲滯；（3）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)受損。HGM的特征性臨床表現(xiàn)為兒童和青少年時(shí)期的癲癇和各種發(fā)育遲緩。室管膜下型癲癇多于兒童后期或10歲以后發(fā)生，皮層下型和帶狀型癲癇發(fā)作較早。
　　SHE：是臨床中最常見的一種類型，80%左右的患者有癲癇出現(xiàn)，其癲癇首發(fā)年齡常在10～20歲，這一年齡比其它類型皮層發(fā)育畸形的癲癇平均首發(fā)年齡要晚，認(rèn)知損害的發(fā)生率則與其它器官畸形的發(fā)生呈正相關(guān)[4]。CT、MRI表現(xiàn)腦室周圍一側(cè)或兩側(cè)有局限性結(jié)節(jié)樣或團(tuán)塊形灰質(zhì)影像，此是屬于局灶性SHE；如果兩側(cè)為片狀灰質(zhì)異位影像，則屬于雙側(cè)彌漫性SHE [4]，多數(shù)是由于染色體Xq28突變所致[5]。
　　SCH：SCH發(fā)生率少于SHE。有癥狀的患者最終幾乎均出現(xiàn)癲癇，且首發(fā)年齡也多是在10～20歲之間[6]。雙側(cè)面積較大、較厚病灶的患者，逐漸出現(xiàn)嚴(yán)重的發(fā)育遲滯和運(yùn)動(dòng)障礙，單側(cè)面積較大者，可有偏癱，而很少有神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩；單側(cè)面積較小，且較薄病灶的患者運(yùn)動(dòng)和發(fā)育均可正常[6]。通過CT、MRI可明確診斷SCH，表現(xiàn)為連續(xù)的迂曲狀灰質(zhì)結(jié)節(jié)，從腦室旁經(jīng)過白質(zhì)伸向腦皮層，SCH尚未有遺傳學(xué)相關(guān)報(bào)導(dǎo)。
　　BH：有癥狀的患者幾乎均在兒童期就出現(xiàn)癲癇，陸續(xù)出現(xiàn)多種形式的發(fā)作。BH是一系列無腦回畸形中較為嚴(yán)重的一種，患者常伴有不同程度的認(rèn)知和神經(jīng)功能異常，這些異常可能和異位灰質(zhì)厚度有關(guān)，厚度越厚則這些功能異常就越明顯[7]。BH的影像表現(xiàn)較為單一，就是在腦室旁的白質(zhì)區(qū)內(nèi)有一個(gè)與腦室邊緣平行的較平滑的帶狀灰質(zhì)層，此帶與表面皮質(zhì)不相連、與內(nèi)側(cè)腦室也不相連[8]，BH患者總體預(yù)后較差。
　　目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，HGM可能是癲癇發(fā)生的原始病灶[9]，但HGM與癲癇是否為完全的因果關(guān)系，現(xiàn)仍未明確。在腦電圖或腦電監(jiān)測(cè)觀察中，SCH異常率最高，SHE最低，這可能與病灶的解剖位置有關(guān)。HGM癲癇還有另一個(gè)可能因素是異位灰質(zhì)結(jié)節(jié)與異常腦殘留物質(zhì)有某些聯(lián)系。僅從臨床觀察來看，HGM似乎與癲癇的發(fā)病密切相關(guān)，但異位皮質(zhì)神經(jīng)元的鏡檢與正常灰質(zhì)無異常，未發(fā)現(xiàn)形態(tài)學(xué)方面的異常改變，所以尚無直接證據(jù)證明HGM是引起癲癇的直接原因。有報(bào)道對(duì)單發(fā)的病灶進(jìn)行手術(shù)切除后并沒有減少癲癇發(fā)作的次數(shù)。

　　2.3 治療  尚無特殊有效的治療方法，通常均對(duì)癥處理。對(duì)無臨床癥狀的HGM一般不需要治療；有癱瘓者注意康復(fù)治療；有智能發(fā)育遲緩者宜加強(qiáng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和智力開發(fā)；有頻繁癲癇發(fā)作應(yīng)使用抗癲癇藥控制其發(fā)作；對(duì)難治性的癲癇發(fā)作可考慮用手術(shù)治療。

　　2.4 體會(huì)  本組病例均為SHE類型，二例為10歲后發(fā)生的癲癇，另二例為出生后出現(xiàn)的病灶對(duì)側(cè)的肢體癱瘓，均無陽性家族史，符合文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)。本組病例CT顯示腦室系統(tǒng)輕度受壓，此方面未見有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，有待進(jìn)一步收集相關(guān)資料分析。對(duì)于兒童和青少年期起病的癲癇以及出生后體格、精神發(fā)育遲滯的患者均宜行腦部影像學(xué)檢查[10]，以防誤診誤治。尤其是相對(duì)發(fā)作較少的癲癇患者，往往因經(jīng)濟(jì)困難或缺少重視而未能及時(shí)查清病因。因此，在臨床工作中需要我們加強(qiáng)此類疾病知識(shí)的普及宣傳。

參考文獻(xiàn)
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