實行醫(yī)藥分離是必須的

實行醫(yī)藥分離，是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的核心和難點。醫(yī)藥分業(yè)是世界上大多數(shù)國家的選擇。歐美大部分國家都實行醫(yī)藥分業(yè),其藥費占衛(wèi)生總費用的比例在10%到14%之間,而沒有實行醫(yī)藥分業(yè)前的日本、韓國和中國臺灣地區(qū),這個比例達到30%，中國大陸目前更是高達52%。切斷醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員收入與藥品銷售收入之間的聯(lián)系，是改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和“治本”之策。

在現(xiàn)行體制下，醫(yī)院的利潤中心來自于藥品，而不是來自醫(yī)療服務(wù)，所以醫(yī)院不可能把主要精力放在醫(yī)療層面。只有實行醫(yī)藥分離，通過競爭機制，才能讓醫(yī)院和醫(yī)生通過診斷、治療、開方等醫(yī)療服務(wù)獲得合理的收入，并通過提高服務(wù)水平來吸引患者；而把藥品買賣交給市場上的藥店，徹底切斷醫(yī)生、醫(yī)院和藥品購銷的聯(lián)系，使藥品市場失去了醫(yī)院終端市場的壟斷，就可以開展有效的市場競爭而使藥品價格降下來，從而順利解決藥價虛高這一頑癥，有效緩解“看病貴”的問題。

筆者認為，實行醫(yī)藥分離，也是可能的。這是因為，在明確了營利性與非營利性醫(yī)院的分離后，對實行財政全額撥款的非營利性醫(yī)院來說，“以藥養(yǎng)醫(yī)”已經(jīng)失去了存在的基礎(chǔ)；對改制后的營利性醫(yī)院來說，則主要通過醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)的有效市場競爭來生存和發(fā)展。實際上，在目前尚未實施兩類醫(yī)院分離改革之時，已有一些地區(qū)進行了醫(yī)藥分家的試點。例如，2006年1月10日，武漢市江漢區(qū)民權(quán)醫(yī)院開始實施“醫(yī)藥分家”，將藥房交由平價藥品連鎖企業(yè)經(jīng)營。該市衛(wèi)生局表示，平價藥房取代醫(yī)院藥房的模式將在武漢市社區(qū)醫(yī)院全面推廣。據(jù)了解，該市醫(yī)院藥房由平價藥店取代后，藥價平均降幅可達45%左右。

還患者藥品消費的自由選擇權(quán)

在確定營利性醫(yī)院和非營利性醫(yī)院、改制營利性醫(yī)院的同時，把醫(yī)院的門診藥房改為藥品零售企業(yè)，獨立核算、照章納稅。至于醫(yī)院所需的常用藥和急救藥等，需經(jīng)由省級衛(wèi)生、藥品監(jiān)管部門審定后進行外購，進入庫房，不得向外直接銷售藥品。

醫(yī)藥分離后，要把零售藥店作為患者購買藥的主渠道，患者可以拿著處方到社會藥房去采購藥品，有充分的自由選擇權(quán)。在國外，藥品一般都是通過藥店來銷售的。例如，在法國，多達84.7％的藥品通過藥店銷售，只有15.3％由廠家直接銷售給醫(yī)院；德國84％的藥品通過藥店銷售，醫(yī)院銷售微乎其微；美國藥品零售藥店的銷售比重為74.9％。因同一藥品在不同的藥店里的價格往往有很大不同，患者可以去選擇價格較低藥房購買（當然，要輔之以公費醫(yī)療和醫(yī)保的報銷制度改革）。由于社會藥房競爭比較充分，尤其是大量的平價藥店的出現(xiàn)對降低社會藥房的藥品價格起到很大的推進作用，這對抑制藥價虛高將起重要作用，并可取得明顯效果。

 
提高體現(xiàn)醫(yī)生價值的技術(shù)性收費

實行醫(yī)藥分離，改革“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制之后，對非營利性醫(yī)院，主要是通過增加財政投入來保證醫(yī)院的發(fā)展和醫(yī)生收入水平的提高，建立醫(yī)院內(nèi)部業(yè)績考核與激勵約束機制，最大程度地發(fā)揮每個醫(yī)務(wù)人員的積極性，將工作業(yè)績與收入分配掛鉤，而不是回到過去計劃經(jīng)濟體制下的“吃大鍋飯”。政府有關(guān)部門可以按照較高標準確定醫(yī)院工作人員的工資總額，實行總額控制。

但此舉對營利性醫(yī)院影響很大，既存在生存與發(fā)展問題，也存在提高醫(yī)生收入水平問題。為此，需要提高醫(yī)療服務(wù)價格，著重價格結(jié)構(gòu)調(diào)整，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值。可考慮增設(shè)或調(diào)整診療費、護理費、掛號費，適當提高手術(shù)費、床位費等，適度放寬特需醫(yī)療服務(wù)價格，適當提高中醫(yī)、民族醫(yī)療的技術(shù)服務(wù)價格等。但同時要降低過高的大型醫(yī)療設(shè)備檢查費，并拉開不同級別醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價格檔次，引導(dǎo)患者合理分流，從而完成醫(yī)院由“以藥養(yǎng)醫(yī)”向“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”體制的轉(zhuǎn)換。

但在醫(yī)院體制改革后，營利性醫(yī)院是相互競爭的，通過競爭也會保證總體就醫(yī)費用不會漲得太高，否則就不會有更多的患者來就醫(yī)。對于營利性醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)院的院長就是醫(yī)院的老板，醫(yī)院的贏利、生存只能靠自己經(jīng)營，無法向政府“等靠要”，院長位置的決定在于能否把醫(yī)院經(jīng)營好，那他最好的辦法就是醫(yī)術(shù)高明、費用低廉，方可贏得廣大患者的青睞。醫(yī)院經(jīng)營者自然就會樹立起“百年老店、百年名店”的醫(yī)院品牌意識，只有真正為患者著想才能贏得市場，醫(yī)療費用自然就會因競爭而降低。

重建醫(yī)生激勵機制

中國醫(yī)師的合法收入與其付出和風險是不相稱的。現(xiàn)在中等以上的醫(yī)院很多都已“碩士化”了，省級醫(yī)院部分已經(jīng)“博士化”了，但收入呢，大城市基本工資就是3000元，中小城市只有1000元~2000元。

解決這一問題，不能主要依靠樹立榜樣、社會譴責等社會輿論手段來解決。除了極少數(shù)醫(yī)德非常高尚的醫(yī)生外，大多數(shù)醫(yī)生很難在道德和收入之間做出偏向于道德的選擇。但是，現(xiàn)在一些醫(yī)院和醫(yī)生又走向了另一極端。一些醫(yī)院已經(jīng)成為暴利機構(gòu)，一些醫(yī)生已經(jīng)成為富裕階層。更為嚴重的是，一些醫(yī)生的行為，在醫(yī)生中產(chǎn)生了行業(yè)從眾心理和攀比效應(yīng)，經(jīng)過放大，從而成為行業(yè)之病。為此，在實行醫(yī)藥分離，切斷醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員收入與藥品銷售收入之間的聯(lián)系之后，必須尋求在市場條件下新的醫(yī)生激勵機制。

合理的醫(yī)生激勵機制應(yīng)使醫(yī)生有動機為病人提供最大價值的醫(yī)療服務(wù)，同時從病人的滿意中獲得其自身的利益。要達到這個目的，就必須讓醫(yī)生和病人在市場條件下形成長期合作關(guān)系，從而避免信息不對稱帶來的負面影響。當醫(yī)療服務(wù)由市場定價時，“紅包”作為一種對醫(yī)生進行補償?shù)氖侄尉蜁匀幌АＭ瑫r，一個醫(yī)生服務(wù)對象越多，凈受益就越大。

目前許多醫(yī)院推行的“病人選醫(yī)生”制度是一個很好的嘗試，但是還遠遠不夠。應(yīng)建立完善的醫(yī)生信息系統(tǒng)和就診預(yù)約系統(tǒng)，確保病人能夠十分方便地找到自己想看的醫(yī)生。同時，政府應(yīng)逐步放開對醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)療市場準入的控制，讓醫(yī)院在競爭的市場環(huán)境中自主決定醫(yī)療價格。在新的醫(yī)生激勵機制下，醫(yī)療服務(wù)價格的合理回歸，必然會使醫(yī)療器械和藥品價格的顯著下降。在此基礎(chǔ)上，對營利性醫(yī)院，也可以徹底進行人事分配制度的改革。