兩會(huì)在京召開，在兩會(huì)熱點(diǎn)議題中，與老百姓切身利益息息相關(guān)的，依然首推醫(yī)改。醫(yī)改究竟怎么改？這是一個(gè)問題。

參會(huì)代表提出來的中國(guó)醫(yī)改方向：一為平價(jià)醫(yī)院；一為社區(qū)醫(yī)院，出發(fā)點(diǎn)都是好的，但是事實(shí)上兩套思路都有其不充分和待完善之處——建立平價(jià)醫(yī)院似乎只是權(quán)宜之計(jì)，而發(fā)展社區(qū)醫(yī)院尚有很多現(xiàn)實(shí)困難……

“平價(jià)醫(yī)院”是改革方向？

如果我們不能用歷史的連續(xù)性的觀點(diǎn)給“突然而至”的平價(jià)醫(yī)院一個(gè)定位，那么它連成為“階段性的目標(biāo)”也不可能。

在2006年1月7日的全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上，衛(wèi)生部部長(zhǎng)高強(qiáng)提出，各地市都應(yīng)選擇部分公立綜合醫(yī)院，作為轉(zhuǎn)換運(yùn)行機(jī)制的試點(diǎn)，建立平價(jià)醫(yī)院或平價(jià)病房，主要為參加合作醫(yī)療的農(nóng)民、城市下崗職工、失業(yè)人員、低保人員、進(jìn)城務(wù)工人員及老人、兒童服務(wù)。

高強(qiáng)部長(zhǎng)此言一出，各地媒體紛紛開始炒作，“平價(jià)”頓成熱詞。衛(wèi)生部新聞發(fā)言人毛群安甚至對(duì)媒體稱：嚴(yán)格說來，平價(jià)醫(yī)院才是我們的第一批公立醫(yī)院。如果這句話正確，那么我們要反問：難道中國(guó)現(xiàn)存的90％以上的公立醫(yī)院都是私立的不成？如果目前我們的政府承認(rèn)，公立醫(yī)院不“公立”，那么另起爐灶建立起來的“平價(jià)醫(yī)院”怎么保證它能夠守住“本分 ”？或者說，有了平價(jià)醫(yī)院，主要由納稅人供養(yǎng)的公立醫(yī)院就可以繼續(xù)“不公立”下去了嗎？

事實(shí)上毛群安的說法是站不住腳的。什么叫做“平價(jià)醫(yī)院”？從現(xiàn)在的意義上說，“平價(jià)”醫(yī)院是靠“高價(jià)”醫(yī)院的存在才得以存在的：承認(rèn)了平價(jià)醫(yī)院，就等于也默許了高價(jià)醫(yī)院。

我們注意到在今年的兩會(huì)上，就有這樣一個(gè)提案。

政協(xié)委員方廷鈺提出：政協(xié)委員建議北京將部分二甲醫(yī)院轉(zhuǎn)為平價(jià)醫(yī)院，平價(jià)醫(yī)院應(yīng)該一區(qū)一所。

但是怎么說服那些正在削尖了腦袋想要擠入“三甲”醫(yī)院的“二甲”醫(yī)院放棄前程，轉(zhuǎn)為平價(jià)醫(yī)院？難道僅僅就是說一聲“你們的病員不足”嗎？

方廷鈺似乎也考慮到了不能夠太天真，于是在記者提出質(zhì)疑時(shí)補(bǔ)充說，治療費(fèi)、藥費(fèi)降下來了，老百姓心里又有了疑問，如何保障醫(yī)療水平不下降呢？政府來保。首先政府要讓醫(yī)務(wù)人員的收入維持在一般二甲醫(yī)院的工資水平。

什么叫“平價(jià)醫(yī)院”？無非就是醫(yī)生便宜、藥便宜、服務(wù)便宜，但是一個(gè)平價(jià)醫(yī)院怎么能夠讓平價(jià)的醫(yī)藥、低廉的服務(wù)和那些拿著二甲醫(yī)院的工資的醫(yī)生在市場(chǎng)機(jī)制下并存似乎成了問題，出現(xiàn)財(cái)政虧空時(shí)補(bǔ)漏洞靠政府嗎？還不是我們納稅人的錢。如果方廷鈺的說法正確，那么等于是說，作為納稅人的我們花錢來養(yǎng)活一個(gè)目的是為了讓我們少花錢的平價(jià)醫(yī)院。那樣的平價(jià)醫(yī)院豈不是成了一個(gè)笑話嗎？

社區(qū)醫(yī)院應(yīng)如何發(fā)展？

3月3日，列席全國(guó)人大十屆四次會(huì)議開幕會(huì)的衛(wèi)生部長(zhǎng)高強(qiáng)表示：社區(qū)醫(yī)院是解決群眾看病難、看病貴的基礎(chǔ)。

看起來如果不出意外，一個(gè)平價(jià)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院并存的新醫(yī)療體系即將在政府意愿下形成。但是我們必須看到社區(qū)醫(yī)院從建立之初，就先天性的發(fā)育不良。若論社區(qū)醫(yī)院的發(fā)展，則必然要有一個(gè)全面的考慮。換句話說，社區(qū)醫(yī)院即使想要達(dá)到 “小病不出社區(qū)，大病及時(shí)轉(zhuǎn)診”這樣的“首診制”和“雙向轉(zhuǎn)診”也是需要一定的基礎(chǔ)的。不僅如此，社區(qū)醫(yī)院和平價(jià)醫(yī)院一樣存在著不可逾越的障礙。

目前中國(guó)的社區(qū)醫(yī)院普遍存在著醫(yī)療設(shè)備陳舊、藥品不齊，醫(yī)生水平不高這樣的問題。結(jié)果造成了“小病看不好也成了大病”。由于病人對(duì)社區(qū)醫(yī)院的不信任，很多社區(qū)醫(yī)院處境尷尬，負(fù)債經(jīng)營(yíng)，舉步維艱。

最關(guān)鍵的問題還不在這里，即使國(guó)家將來投入大筆的資金支持社區(qū)醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)院怎么吸引優(yōu)秀的醫(yī)生到社區(qū)醫(yī)院來也是個(gè)問題。有了稱職的全科醫(yī)生，怎么留住這些全科醫(yī)生也是一個(gè)問題。

除了設(shè)置比較優(yōu)越的工資待遇外，中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)副主任委員顧氵愛提出，讓社區(qū)醫(yī)院的全科醫(yī)生的收入和醫(yī)保掛鉤，醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用要由全科醫(yī)生控制，全科醫(yī)生覺得病人該轉(zhuǎn)診，才能把病人轉(zhuǎn)到相應(yīng)的二、三級(jí)醫(yī)院去，如果病人不該轉(zhuǎn)診，去了以后就不能報(bào)銷。這樣一來就能把醫(yī)療費(fèi)用控制住。這樣也能在很大程度上降低看病貴、看病難的問題。而且全科醫(yī)生能夠在病員較少的情況下從醫(yī)保費(fèi)用中拿到提成。

這聽起來不錯(cuò)，全科醫(yī)生在這樣的制度設(shè)計(jì)里幾乎成了“全能醫(yī)生”。賦予他們這么大的權(quán)力，沒有誰敢保證這里面沒有“尋租”的可能？還有一個(gè)關(guān)鍵的問題可能被顧氵愛忽略了，這些全科醫(yī)生從哪里來？

北京佑安醫(yī)院的醫(yī)生張可在接受記者采訪的時(shí)候提出了自己的思路：改革我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)生培養(yǎng)體系是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療改革的基礎(chǔ)。

“醫(yī)生，DOCTOR，英文就是博士的意思，也就是說，醫(yī)生本身就應(yīng)該是博士。由于人命關(guān)天，生命的尊貴，在國(guó)外，醫(yī)生培養(yǎng)過程總共是八年，獲得職業(yè)執(zhí)照大約需要13年到15年時(shí)間，成為醫(yī)生的平均年齡大約在35歲左右，培養(yǎng)一個(gè)醫(yī)生很不容易。而中國(guó)培養(yǎng)一個(gè)醫(yī)生只要五年，二十多歲就當(dāng)醫(yī)生，這是一種很不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖龇ǎ菍?duì)人的生命不尊重的做法，必須要進(jìn)行改進(jìn)。”

據(jù)此張可認(rèn)為：中國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療教育體系必須進(jìn)行改革，以此來配合國(guó)家的醫(yī)療保障體系的建設(shè)，即建立以培養(yǎng)五年制為基礎(chǔ)的全科醫(yī)生教育體系和為三級(jí)醫(yī)院培養(yǎng)八年制醫(yī)生的教育體系。五年制全科醫(yī)生，由國(guó)家投資進(jìn)行教育，主要是分配到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從事醫(yī)療服務(wù)和保健工作。八年制由市場(chǎng)投資，實(shí)行高學(xué)費(fèi)策略，八年后自然獲得博士學(xué)位，主要在三級(jí)以上醫(yī)療單位從事專科醫(yī)療工作。

看病難、看病貴的源頭

事實(shí)上，無論是平價(jià)醫(yī)院也好，社區(qū)醫(yī)院也罷，都無法離開整個(gè)醫(yī)藥和醫(yī)療器械的大市場(chǎng)體系存在于真空之中。

如果我們從根本上理清一下脈絡(luò)，就可以看的出我們國(guó)家的“看病難、看病貴”問題究竟是怎么產(chǎn)生的。

事實(shí)上中國(guó)具有世界上最為龐大的醫(yī)療體系，但是在我國(guó)，醫(yī)院需要分若干類，不像國(guó)外只有公立醫(yī)院和私立醫(yī)院。我們有部屬的、省屬的、市屬的、區(qū)屬的，還有軍隊(duì)的、各部委管轄的、各部門管轄的、附屬于各個(gè)醫(yī)學(xué)院校的等等。這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)各屬不同管轄體系，利益也不一樣，資源也不一樣，策略也各不相同，無法進(jìn)行協(xié)調(diào)。這樣就導(dǎo)致了醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)。

為了競(jìng)爭(zhēng)醫(yī)療資源，各醫(yī)院之間互相攀比，重復(fù)建設(shè)，一個(gè)縣或一個(gè)區(qū)可能會(huì)有無數(shù)臺(tái)CT或核磁診斷儀器，這樣，大量被浪費(fèi)了的資源最終就會(huì)轉(zhuǎn)嫁到病人頭上，病人自然就會(huì)感覺到看病貴。這種醫(yī)療資源的不平衡分布自然導(dǎo)致了看病難，醫(yī)療資源的浪費(fèi)自然就導(dǎo)致了看病貴。

那么，要解決看病難關(guān)鍵在于合理配置醫(yī)療資源，建立合理布局，功能明確的醫(yī)療保障系統(tǒng)。

我國(guó)衛(wèi)生部門曾在上世紀(jì)九十年代中期對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)行改過分級(jí)工作，花費(fèi)了大量的人力和財(cái)力，把現(xiàn)有醫(yī)療系統(tǒng)分為三級(jí)三等(甲、乙、丙)，試圖通過醫(yī)院的分級(jí)管理，實(shí)現(xiàn)解決醫(yī)院服務(wù)功能問題。然而，令人遺憾的是，這種分級(jí)結(jié)果不但沒有使醫(yī)療資源合理劃分，分級(jí)的結(jié)果最后僅僅被用于收費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)上，即不同等級(jí)的醫(yī)院實(shí)行不同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。這種結(jié)果完全背離了醫(yī)院分級(jí)的初衷，其后果是導(dǎo)致醫(yī)療系統(tǒng)嚴(yán)重的兩級(jí)分化，而且誤導(dǎo)了大眾，使大眾以為，三級(jí)一定比二級(jí)好，二級(jí)肯定比一級(jí)好。在這種錯(cuò)誤誤導(dǎo)下，大量病人開始向三級(jí)醫(yī)院集中，造成醫(yī)療資源的大量浪費(fèi)，看病難就此形成。

現(xiàn)在，國(guó)家必須對(duì)這一分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行重新評(píng)估。

北京佑安醫(yī)院的張可醫(yī)生提出這樣的看法：今后我國(guó)的醫(yī)療保障體系中，只應(yīng)該有兩類性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),即：社區(qū)醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保障服務(wù)機(jī)構(gòu)。

社區(qū)醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)即以前的二級(jí)醫(yī)院以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，全部納入國(guó)家社區(qū)醫(yī)療保障系統(tǒng)，實(shí)行政府直接管轄下的非贏利性質(zhì)醫(yī)院，其資產(chǎn)投入和醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員工資全部由國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)，醫(yī)院全部承擔(dān)社區(qū)醫(yī)療保健任務(wù)，徹底退出市場(chǎng)。

醫(yī)療服務(wù)保障機(jī)構(gòu)則是社區(qū)醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)的上級(jí)單位，相當(dāng)于以前的三級(jí)醫(yī)院和部分有能力的二級(jí)醫(yī)院。這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對(duì)實(shí)力較強(qiáng)，具有一定的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)能力，他們應(yīng)該成為這些社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)所在轄區(qū)的轉(zhuǎn)診醫(yī)療服務(wù)和疑難重癥病人服務(wù)。任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)，無論你分屬哪個(gè)部門，都要承擔(dān)你所在地區(qū)的醫(yī)療保障任務(wù)，主要承擔(dān)你下屬社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診病人的醫(yī)療保障工作，這部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于近幾年的發(fā)展，已經(jīng)有一定的實(shí)力在市場(chǎng)中搏擊，因此，這類醫(yī)院只是部分承擔(dān)社會(huì)醫(yī)療保障任務(wù)，而不是全部。政府對(duì)這類醫(yī)院主要是加強(qiáng)監(jiān)管，使它在規(guī)范下進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)即可。

“這樣，一條現(xiàn)實(shí)的出路就形成了。政府在這樣的一個(gè)體系里，主要是管保障的問題，而不是管市場(chǎng)。市場(chǎng)的事情讓那些有能力的大醫(yī)院自己去實(shí)現(xiàn)。”張可說。

醫(yī)生的培養(yǎng)問題解決了，醫(yī)院的分級(jí)問題解決了，剩下的就是大力整治藥品和醫(yī)療器械市場(chǎng)了。

醫(yī)改大方向：防線前移

醫(yī)生、醫(yī)院和醫(yī)藥三大資源整合之后，我們現(xiàn)在可以看看醫(yī)改究竟應(yīng)該怎樣改了。

首先我們應(yīng)該明白，醫(yī)改的最終目的是什么？是人民得了病能夠有價(jià)廉物美的醫(yī)療服務(wù)，這才是我們醫(yī)療改革的核心和方向。

我國(guó)不能建立全民醫(yī)療免費(fèi)治療體系，現(xiàn)在不能，即使以后發(fā)達(dá)了，也不能建立覆蓋全民的免費(fèi)醫(yī)療體系。實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療，且不說目前國(guó)家沒有這個(gè)能力，而最重要的是沒有可持續(xù)發(fā)展性。不要說我們國(guó)家，美國(guó)也實(shí)現(xiàn)不了全民免費(fèi)治療。

張可醫(yī)生認(rèn)為：與其像有些國(guó)家實(shí)行低水平的全民免費(fèi)醫(yī)療策略，還不如建立一個(gè)高水平的醫(yī)療保障系統(tǒng)。

“所謂高水平的醫(yī)療保障系統(tǒng)，即是在政府直接管理下的全民醫(yī)療保障體系，主要任務(wù)是保障全民的基本醫(yī)療，保證基本醫(yī)療服務(wù)。建立全民醫(yī)療保障體系，就是在城市建立以社區(qū)為中心的社區(qū)保健體系和以農(nóng)村鄉(xiāng)村為中心的醫(yī)療保障體系。這個(gè)體系實(shí)際是將醫(yī)療、保健服務(wù)、健康教育集為一體的體系，重在疾病的預(yù)防和教育，而后才是給予低廉的醫(yī)療服務(wù)。

我們醫(yī)療改革的方向是把防線前移，而不是簡(jiǎn)單地把防線后移，被動(dòng)地在那里為病人提供醫(yī)療