歷史上，南京總是富于開(kāi)拓意識(shí)，直面驚濤駭浪而永不言敗。600年前，鄭和從這里起航，開(kāi)始了他歷時(shí)28年、橫跨9萬(wàn)里的艱苦卓絕的探索之旅。今天，秉承鄭和精神，一艘新的航船在南京試水。“藥房托管”作為南京醫(yī)療系統(tǒng)精心打造的旗艦，在醫(yī)療衛(wèi)生改革舉步維艱，廣大群眾怨聲日盛的當(dāng)口展露在世人的眼前，自有一股悲壯和決絕的意味。也許，藥房托管并不是真正意義上的醫(yī)藥分家，但它至少為當(dāng)前捉襟見(jiàn)肘的中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)提供了另一種可能性。很難預(yù)料未來(lái)路上會(huì)有什么樣的艱難險(xiǎn)阻，不過(guò)既然風(fēng)帆已經(jīng)鼓起，我們所能做的就是把穩(wěn)舵，對(duì)準(zhǔn)喧騰而來(lái)的第一個(gè)浪頭，闖過(guò)去！逆流不前不是我們的風(fēng)格。

南京“藥房托管”進(jìn)行時(shí)

2006年伊始，南京市衛(wèi)生領(lǐng)域改革的春風(fēng)比以往任何時(shí)候來(lái)得都更迅猛。

2月召開(kāi)的南京市衛(wèi)生工作會(huì)議要求，今年全市近200家二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)將試行“藥房托管”。4月召開(kāi)推行南京市藥房托管試點(diǎn)工作會(huì)議要求，南京藥房托管工作上半年將在全市一級(jí)醫(yī)院全面推開(kāi)，并在每區(qū)選擇一家二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)，下半年改革范圍還要進(jìn)一步擴(kuò)大。南京市副市長(zhǎng)許仲梓在會(huì)上表示，在今年二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行藥房托管的試點(diǎn)基礎(chǔ)上，明年要找一家三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)。

南京如此大規(guī)模地推進(jìn)“藥房托管”，驚動(dòng)了衛(wèi)生部。2月22日，衛(wèi)生部長(zhǎng)高強(qiáng)對(duì)南京“藥房托管”作了批示：“對(duì)南京市創(chuàng)新機(jī)制、探索有效管理的精神，應(yīng)給予鼓勵(lì)，對(duì)實(shí)施情況應(yīng)予關(guān)注，了解藥價(jià)是否降低、醫(yī)院與藥品的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系是否切斷、群眾的負(fù)擔(dān)是否減輕、醫(yī)務(wù)人員的反映等。”

隨即衛(wèi)生部政策法規(guī)司奔赴南京，實(shí)地調(diào)研“藥房托管”。調(diào)研結(jié)果認(rèn)為，南京“藥房托管”這一模式切斷了醫(yī)生、醫(yī)藥代表之間的聯(lián)系，改變了醫(yī)生處方的行為方式，減輕了群眾負(fù)擔(dān)。

星星之火，可以燎原。2003年8月南京棲霞區(qū)醫(yī)院堯化院區(qū)率先改革藥房管理模式，在全市范圍內(nèi)首次試點(diǎn)“藥房托管”。在試點(diǎn)成功的基礎(chǔ)上，“藥房托管”迅速在棲霞、雨花臺(tái)兩區(qū)全面鋪開(kāi)。

目前中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革處于關(guān)鍵時(shí)刻，“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“看病難、看病貴”等問(wèn)題一直困擾著決策者。南京的“藥房托管”被認(rèn)為是我國(guó)“醫(yī)藥分家”的一種有益探索。南京“藥房托管”何去何從？本刊特地派出采訪小組，深入南京棲霞、雨花臺(tái)兩區(qū)基層醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地調(diào)查。

棲霞區(qū):首創(chuàng)藥房管理新模式
本刊記者 龐國(guó)明 劉穎

2003年8月18日，南京棲霞區(qū)醫(yī)院堯化院區(qū)正式與江蘇省中醫(yī)藥科技發(fā)展總公司簽訂藥房托管協(xié)議，將醫(yī)院藥品采購(gòu)權(quán)委托給該醫(yī)藥公司。由此，拉開(kāi)了棲霞區(qū)試驗(yàn)“藥房托管”的帷幕。據(jù)了解，棲霞區(qū)醫(yī)院堯化院區(qū)也是南京最早實(shí)行“藥房托管”的醫(yī)院。

嘗試兩權(quán)分離

“以前我們做事總是小心謹(jǐn)慎的，在向衛(wèi)生主管部門(mén)匯報(bào)工作時(shí)，對(duì)‘藥房托管’都是一帶而過(guò)，不敢具體提及醫(yī)院藥房托管后的收入情況。因?yàn)槲覀円膊磺宄@樣的做法是不是合法。自從政府肯定了我們藥房托管這一做法后，現(xiàn)在我們腰桿可算是挺起來(lái)了。”棲霞區(qū)醫(yī)院院長(zhǎng)汪厚忠對(duì)記者說(shuō)。

汪厚忠介紹，1950年建立的棲霞區(qū)醫(yī)院是一所二級(jí)醫(yī)院，轄有棲霞、堯化兩個(gè)院區(qū)。其中堯化院區(qū)是南京地區(qū)最早實(shí)現(xiàn)“藥房托管”的醫(yī)院。

汪厚忠回憶說(shuō)，當(dāng)時(shí)堯化院區(qū)正面臨著地區(qū)快速發(fā)展的形勢(shì)。醫(yī)院周?chē)写罅坎疬w戶，面對(duì)著一大批低收入人群，緊要問(wèn)題是如何適應(yīng)他們的要求，走平民化發(fā)展之路。要解決的是農(nóng)民”看病難、看病貴“的問(wèn)題，首先就要考慮社會(huì)效益。“國(guó)家相關(guān)的政策也要求，逐步把醫(yī)院門(mén)診藥房改革為藥品零售企業(yè)的一項(xiàng)過(guò)渡性措施。既然遲到要走，早走總比遲走好。” 汪厚忠說(shuō)。

“棲霞區(qū)醫(yī)院堯化院區(qū)是當(dāng)時(shí)的堯化衛(wèi)生院改造而成的。按照兩權(quán)分離的原則，棲霞區(qū)醫(yī)院于2003年對(duì)堯化衛(wèi)生院實(shí)施托管。” 棲霞區(qū)衛(wèi)生局紀(jì)工委書(shū)記呂俊說(shuō)。據(jù)呂俊介紹，當(dāng)時(shí)的堯化衛(wèi)生院是一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，服務(wù)能力低，在職職工只有15人，藥劑管理人員也只有1人。托管后的棲霞區(qū)醫(yī)院面臨著醫(yī)務(wù)人員和藥劑人員的嚴(yán)重不足。因此改革現(xiàn)行的藥房管理模式就成當(dāng)務(wù)之急。

“當(dāng)時(shí)醫(yī)院后勤社會(huì)化管理模式的成功給了我們很多的啟發(fā)。”呂俊這樣認(rèn)為，“由此，我們想到了醫(yī)院藥房是否也能實(shí)施經(jīng)營(yíng)權(quán)和所有權(quán)分開(kāi)這一模式呢，或者只將藥品的采購(gòu)權(quán)交給社會(huì)，而經(jīng)營(yíng)權(quán)和管理權(quán)仍留在醫(yī)院？”

“當(dāng)時(shí)面臨的種種壓力，迫使我們探索醫(yī)院藥品管理改革的新路子，也促使我們萌生了‘藥房托管’這一想法。”呂俊解釋。此外，各方還期望通過(guò)新的藥房管理模式來(lái)遏制醫(yī)生濫用藥、開(kāi)大處方、拿回扣等行業(yè)不正之風(fēng)，切實(shí)減輕老百姓看病的負(fù)擔(dān)。

2002年，經(jīng)過(guò)多方考察調(diào)研，反復(fù)論證，棲霞區(qū)醫(yī)院決定將新成立的堯化院區(qū)藥房托管給醫(yī)藥公司經(jīng)營(yíng)。“此方案經(jīng)過(guò)上級(jí)主管部門(mén)審批后，我院與2003年8月18日將醫(yī)院藥房委托給江蘇省中醫(yī)藥科技發(fā)展總公司，獨(dú)家代理我院的藥品供給。”汪厚忠說(shuō)。

制定托管規(guī)則

呂俊說(shuō)：“‘藥房托管’是醫(yī)療機(jī)構(gòu)以契約形式，實(shí)行陽(yáng)光政策，將藥品采購(gòu)權(quán)委托給具有專業(yè)化管理水平的醫(yī)藥公司，采用市場(chǎng)化運(yùn)作，藥房經(jīng)營(yíng)收益實(shí)行按比例分配的一種改革模式。”在實(shí)際操作中，為防止出現(xiàn)偏差，棲霞區(qū)從制度上著手，制定了一系列的程序、規(guī)則來(lái)保證“藥房托管”的運(yùn)作。
“我們首先統(tǒng)一了思想。醫(yī)院從教育入手，做好醫(yī)生的思想工作，使他們理解和支持‘藥房托管’；其次，我們成立了以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的藥品托管領(lǐng)導(dǎo)小組，以及以書(shū)記為組長(zhǎng)的藥品托管監(jiān)督小組，以確保藥房托管過(guò)程的陽(yáng)光操作；最后，醫(yī)院以公開(kāi)、透明的方式向社會(huì)公開(kāi)招標(biāo)，院方對(duì)托管過(guò)程不斷加強(qiáng)管理，規(guī)范運(yùn)作。” 呂俊說(shuō)。

“藥房托管”不是“一托就靈“，也不是”一托了之“，而是必須通過(guò)市場(chǎng)無(wú)形之手與管理有形之手的雙重作用才能取得成效。對(duì)此，汪厚忠有著清醒的認(rèn)識(shí)。汪厚忠說(shuō)：“在托管之前，我們已經(jīng)充分認(rèn)識(shí)到市場(chǎng)要追求利潤(rùn)，醫(yī)藥企業(yè)必須有其合理的利潤(rùn)，醫(yī)藥企業(yè)無(wú)利，‘藥房托管’就容易失敗。為此需要我們從制度上來(lái)保證。”

汪厚忠介紹，在實(shí)際操作中棲霞區(qū)醫(yī)院重點(diǎn)抓了六個(gè)關(guān)口：第一，抓人事權(quán)的審核，把好藥房用人關(guān)；第二，抓質(zhì)量監(jiān)督權(quán)的落實(shí)，把好藥品質(zhì)量關(guān)；第三，抓目錄審批權(quán)的掌握，把好藥品品種關(guān)；第四，抓藥品使用權(quán)的管理，把好藥品使用關(guān)；第五，抓物價(jià)政策的落實(shí)，把好藥品價(jià)格關(guān)；第六，抓財(cái)務(wù)管理，把好藥品收費(fèi)關(guān)。這樣，多方面齊抓共管，方能保證藥房托管順利運(yùn)作。 

托管過(guò)程中隨時(shí)可能出現(xiàn)新問(wèn)題，為面對(duì)突發(fā)事件，棲霞區(qū)醫(yī)院也制定了相應(yīng)的對(duì)策。汪厚忠說(shuō)：一是強(qiáng)調(diào)醫(yī)藥公司對(duì)常用藥品必須及時(shí)供貨，如在48小時(shí)內(nèi)不能保證供貨，醫(yī)院自行采購(gòu)，對(duì)搶救、麻醉等托管方無(wú)權(quán)采購(gòu)的藥品也由醫(yī)院進(jìn)行采購(gòu)。二是藥房托管合同每年一簽，形成優(yōu)勝劣汰的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。三是開(kāi)展崗位技能考核，加大對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的考核力度，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員提高專業(yè)知識(shí)，更好地為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。四是規(guī)定醫(yī)藥公司所提供的藥品中，品牌藥必須占30%以上，所有藥品有效期不得低于8個(gè)月。五是醫(yī)院及時(shí)對(duì)藥物使用的不良反應(yīng)進(jìn)行客觀分析和處理。 

誰(shuí)是受益者 

呂俊認(rèn)為，讓老百姓切實(shí)感受到“藥房托管”帶來(lái)的實(shí)惠，緩解老百姓“看病貴”的困局，是棲霞區(qū)醫(yī)院實(shí)行“藥房托管”的出發(fā)點(diǎn)和立足基礎(chǔ)。 

記者在棲霞區(qū)醫(yī)院堯化院區(qū)看到，掛號(hào)窗口、藥房前都排起長(zhǎng)隊(duì)，每個(gè)診室醫(yī)生都有病人。住院的病人太多，四樓原先的辦公室也裝修成了病房。記者在現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)采訪了幾位看病者，他們普遍反映在這兒看病比較便宜。記者在現(xiàn)場(chǎng)了解到，現(xiàn)在該醫(yī)院一天的門(mén)診量為400多人，是托管前的4倍。 

汪厚忠介紹，藥房托管后，醫(yī)生開(kāi)方已經(jīng)回歸理性，做到因病施治，合理用藥。同樣是抗生素類(lèi)藥，能用便宜的青霉素，不用高價(jià)的頭孢類(lèi)，因?yàn)獒t(yī)院藥房多是這類(lèi)平價(jià)藥，高價(jià)藥少了。醫(yī)生開(kāi)哪個(gè)廠家的藥，開(kāi)多少藥，跟他已沒(méi)有了關(guān)系。 

藥房托管后，平價(jià)藥占領(lǐng)了該院的藥房。汪厚忠解釋，現(xiàn)在的藥品零售價(jià)＝中標(biāo)價(jià)×（1＋差價(jià)率），江蘇省規(guī)定差價(jià)率10元以內(nèi)的藥為38％，10元～50元的藥為30％，50元～500元的藥為25％，500元以上的藥為18％。在棲霞區(qū)醫(yī)院與醫(yī)藥公司簽訂的托管協(xié)議中規(guī)定，院方將從藥品收益中提成40％，這就決定了醫(yī)藥公司不愿再進(jìn)高價(jià)藥了，因?yàn)檫M(jìn)價(jià)越高，醫(yī)藥公司的利潤(rùn)就會(huì)越低，甚至可能賠本。 

藥房托管前醫(yī)院幾乎每天都有醫(yī)藥代表前來(lái)洽談業(yè)務(wù)。藥房托管后，醫(yī)生專心看病，醫(yī)藥代表也不見(jiàn)了。醫(yī)院的效益卻直線上升。為此，汪厚忠專門(mén)列舉了一組數(shù)字：醫(yī)院門(mén)診量2003年門(mén)診就診人數(shù)3.6萬(wàn)人次，2004年門(mén)診就診人數(shù)8.9萬(wàn)人次，2005年門(mén)診就診人數(shù)達(dá)到了10.2萬(wàn)人次。2003年業(yè)務(wù)收入為403萬(wàn)元，2004年業(yè)務(wù)收入1339萬(wàn)元，2005年業(yè)務(wù)收入1504萬(wàn)元。 

為了進(jìn)一步證實(shí)“藥房托管”取得的成效。汪厚忠就前兩年托管后的棲霞區(qū)醫(yī)院堯化院區(qū)與同期未托管的棲霞院區(qū)的狀況做了詳細(xì)的對(duì)比(見(jiàn)下表)。

如果將堯化院區(qū)與棲霞院區(qū)的藥占比相互對(duì)比來(lái)計(jì)算的話，那么這兩年堯化院區(qū)總共少向病人收的藥品費(fèi)達(dá)476萬(wàn)元。 

汪厚忠說(shuō)：“從今年3月26日起，棲霞區(qū)醫(yī)院堯化院區(qū)開(kāi)展了藥品優(yōu)惠讓利活動(dòng)。醫(yī)院已將藥價(jià)整體讓利4%，讓群眾切實(shí)得到看得見(jiàn)的實(shí)惠。”  

雨花臺(tái)區(qū):政府主導(dǎo)加市場(chǎng)機(jī)制 
本刊記者 龐國(guó)明 劉穎

與棲霞區(qū)不同，雨花臺(tái)區(qū)實(shí)行“藥房托管”更多地凸現(xiàn)出政府主導(dǎo)的色彩。雨花臺(tái)區(qū)衛(wèi)生局紀(jì)工委書(shū)記謝長(zhǎng)和對(duì)記者說(shuō)：“從2004年9月開(kāi)始醞釀，到2005年4月我區(qū)決定在鐵心橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心試點(diǎn)運(yùn)行‘藥房托管’。在這2年多的探索中，區(qū)委、區(qū)政府對(duì)‘藥房托管’這項(xiàng)新舉措始終給予了高度的關(guān)注和強(qiáng)有力的支持。為了鼓勵(lì)醫(yī)院實(shí)行‘藥房托管’，區(qū)政府還設(shè)立了專項(xiàng)補(bǔ)助資金