目前，中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一個最關(guān)鍵問題是體制建設。這個體制建設的核心是構(gòu)建一個跨政府部門，連接政府、市場和整個社會的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的制度和機構(gòu)平臺，構(gòu)建一個多部門和多個利益相關(guān)者參與制訂改革方案的機制。

醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)運作是力量平衡過程

醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)包括多個參與者，它的運作是力量平衡的過程。醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革應該從體制建設開始，需要建立多個參與者對話、制約的機制。醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)主要的利益相關(guān)者包括：病人、醫(yī)療衛(wèi)生服務人員、藥品和器材提供者、醫(yī)療費用支付者、政府和公眾。每個利益相關(guān)者在這個系統(tǒng)內(nèi)的利益機制和制約因素是不同的，他們在醫(yī)療衛(wèi)生體制中的驅(qū)動機制各不相同，所起的作用也不同。

這個利益機制的形成和制約功能的形成，不是由一個參與者可以決定的，而是所有參與者相互協(xié)商、平衡的過程。在這里，融資、服務遞送、資源分配、政府監(jiān)管、專業(yè)人員的自主性和趨利機制、管理部門的本位利益、醫(yī)療機構(gòu)、藥品和醫(yī)療設備公司、保險方，以及公眾，都是這個過程和機制建設中不可缺少的參與者。

在目前政府部門分割的情況下，衛(wèi)生部門作為醫(yī)療服務供方中的一個部門，很難承擔制定和實施醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略的責任。所以現(xiàn)在的關(guān)鍵是要進行體制建設。只有這樣，才能破解這個難題。

加強對政策過程的管理

從改革過程入手，從轉(zhuǎn)型和發(fā)展的基本現(xiàn)實出發(fā)，加強對政策過程的管理。在中國這樣處于轉(zhuǎn)型期的國家，人均收入剛到1000美元，還沒有形成一個完善的醫(yī)療保險市場，在這樣的情況下，面臨的挑戰(zhàn)非常大。而最大的挑戰(zhàn)目前看來還不是具體的方案設計問題，而是相關(guān)利益者的游戲規(guī)則和談判的輸贏問題。所以看待中國的問題，不能采取靜態(tài)的觀點，應該是動態(tài)的，對靜態(tài)觀點的選擇和在中國的適用性，需要非常小心。

現(xiàn)在中國的問題還是轉(zhuǎn)型和發(fā)展的問題。轉(zhuǎn)型和發(fā)展決定了社會發(fā)展是不平衡的，而且多種體制并存，利益多元。所以，醫(yī)療衛(wèi)生改革的目標不能整齊劃一，而應當有階段性，分步進行。本文建議跳出現(xiàn)有的思維框架，不是從現(xiàn)在的問題性現(xiàn)象出發(fā)，而是用一種新的思維來考慮。基于管理學的目標理論，本文主張采取從未來往回推的“倒推法”，即首先確定一個改革的目標，然后從目標出發(fā)，找到要達到目標的障礙和死結(jié)。醫(yī)療服務涉及多個部門和群體的利益，如果從當前出發(fā)，各個部門或群體往往會從自己的利益出發(fā)，將部門或群體利益作為這項制度的目標。

事實上，醫(yī)療服務的根本目標就是讓每個人都能看得起病，這是所有的部門都必須服從的目標。在這樣一個基本目標下，各個部門的目標都是手段。手段是可以改變的，但目標是不能變的。我們現(xiàn)在討論的問題是手段，而不是目標的問題。我們可以確定在未來的幾年內(nèi)哪些問題不能出現(xiàn)，哪些問題必須解決，要掃清障礙，現(xiàn)在最大的挑戰(zhàn)在哪里，由此確定分步走的策略。

改革的選擇空間

中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的選擇空間有下面幾個基本的前提條件。這也是本文討論改革方案的基礎(chǔ)。

第一，從路徑依賴的觀點看，任何一個制度的變革都有其內(nèi)在的規(guī)律和技術(shù)的局限性，不能脫離它們談制度的變革?，F(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生體制是隨著我國經(jīng)濟和社會體制改革而逐步形成的。其發(fā)展過程和我國整體的經(jīng)濟社會轉(zhuǎn)型有著內(nèi)在的邏輯關(guān)系。所以任何改革思路，都需要首先對這個制度演變中的內(nèi)在制度制約進行深入分析，確立的改革框架和步驟不能脫離現(xiàn)有的體制。

第二，中國社會經(jīng)濟發(fā)展的不平衡和階段性決定了中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的復雜性。世界上沒有任何國家像中國一樣有著如此眾多的人口，經(jīng)濟社會發(fā)展如此不平衡，中國高速而持久的經(jīng)濟發(fā)展使世人矚目。在這樣的背景下，我們醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的挑戰(zhàn)也獨具特色。目前中國醫(yī)療衛(wèi)生體制面臨著原有的計劃體制之下不存在的挑戰(zhàn)，因此，面對新的挑戰(zhàn)需要有新的思維。

第三，我們可以得到制度建設和監(jiān)控手段的技術(shù)。政策措施需要有強有力的技術(shù)支持。隨著科學技術(shù)的迅猛發(fā)展，以及信息知識的快速傳播，國際關(guān)于制度建設和監(jiān)控手段的技術(shù)在中國的應用已經(jīng)不是很難的事情。下一步的改革政策，在實施方面，技術(shù)和操作是政策效率和效果的關(guān)鍵。

政府的責任以及公共資源投入
　　
任何一個醫(yī)療衛(wèi)生服務體系都是由醫(yī)療衛(wèi)生服務的生產(chǎn)、消費和購買方三個子系統(tǒng)組成的。醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)中的消費者、購買者和提供者之間的關(guān)系存在著復雜的相互合作和制約的關(guān)系。政府的責任主要表現(xiàn)在對效率的提高和對公平的保障上，當然，效率和公平的具體平衡是由各個國家自身的發(fā)展所決定。而這樣的制衡或平衡關(guān)系是服務于提高醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性、控制醫(yī)療費用的不合理增長，以及提高醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量的目標。
　　
政府要有一個容忍不平衡的底線。從某種意義上講，轉(zhuǎn)型經(jīng)濟的問題就是一個不公平的問題。任何一項醫(yī)療衛(wèi)生制度的改革措施，都不能不涉及下面四個基本問題：醫(yī)療衛(wèi)生服務的融資機制；醫(yī)療衛(wèi)生服務的遞送方式；醫(yī)療衛(wèi)生服務提供者的最佳組合；醫(yī)療衛(wèi)生服務的監(jiān)管和質(zhì)量保證。而政府作用的體現(xiàn)主要表現(xiàn)在對醫(yī)療服務質(zhì)量和價格的監(jiān)管，對信息不對稱的改善，建立一個公平的底線，確定大的改革政策的環(huán)境和長期的發(fā)展戰(zhàn)略。
　　
目前提出來最多的建議就是公共資源的投入問題。本文認為，公共資源的投入需要極大地增強，但是投入方式和作用還需要進行深入分析。是將公共資源投入到現(xiàn)有的公立醫(yī)療機構(gòu)中，還是致力于建立起一個多元化的醫(yī)療衛(wèi)生體系，這是一個戰(zhàn)略選擇問題。

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的三點建議
　　
一、整合醫(yī)療保險體系和公費醫(yī)療體系，確定醫(yī)療服務購買方在醫(yī)療衛(wèi)生體制三方關(guān)系中的主導地位。目前中國的醫(yī)療服務的主要購買方，具有市場控制力的主要有城市醫(yī)療保險制度、以國家公務員和事業(yè)單位人員為主的政策財政負擔的公費醫(yī)療制度。但是，它們在醫(yī)療衛(wèi)生體制三方關(guān)系中并未居于主導地位。目前迫切需要整合醫(yī)療保險、公費醫(yī)療和醫(yī)療救助制度，確立購買方在醫(yī)療衛(wèi)生體制中的主導地位，改變目前的付費機制，增大購買方對醫(yī)療服務的費用約束。政府應該考慮建立統(tǒng)一的醫(yī)療衛(wèi)生購買方的協(xié)調(diào)機制。
　　
二、以漸進式的改革為基本路徑，逐步建立以家庭為基本投保單元的三級醫(yī)療衛(wèi)生籌資體系。我們的改革必須選擇漸進式的路徑，需要根據(jù)我國社會經(jīng)濟發(fā)展的過程，確定切實可行的改革目標。關(guān)鍵是建立一個醫(yī)療服務購買方、利用方和供給方之間的制約機制，這個制約機制的核心就是費用的分擔。其中包括供方和需方兩個方面。政府的作用：第一是要促進這個機制的形成；第二是推進購買方力量的形成，目標是用有限的資金取得最好的效果；第三是為弱勢群體提供基本的醫(yī)療保障。
　　
三、充分利用現(xiàn)有的技術(shù)手段，加強對醫(yī)療衛(wèi)生政策操作過程的監(jiān)控。我們需要加強對醫(yī)療衛(wèi)生政策操作過程的監(jiān)控。很多的衛(wèi)生政策所關(guān)心的是政策的具體內(nèi)容，而不是政策的實施過程。這是一種認識誤區(qū)。實際上，對于實施過程的監(jiān)控直接關(guān)系著政策的成效。很多時候政策效果難以顯示出來，是由于政策實施過程中存在著問題，所以在醫(yī)療衛(wèi)生政策中，應該重點關(guān)注政策的實施過程和實施者的能力。由于很多的政策的實施過程需要技術(shù)的分析和研究的支持，政策分析就起著越來越重要的作用。
        
北京師范大學社會發(fā)展與公共政策研究所徐月賓張秀蘭