開(kāi)放與分享
北喬治亞醫(yī)療中心對(duì)護(hù)理工作站的設(shè)計(jì)理念

如何將新的臨床護(hù)理支持以及照護(hù)管理概念加以整合，是目前醫(yī)院管理者正在探索的問(wèn)題
編譯/ 何倩

    近年來(lái)，美國(guó)的普通急癥醫(yī)院漸漸出現(xiàn)了三大患者照護(hù)趨勢(shì)，并且這些趨勢(shì)對(duì)于醫(yī)院運(yùn)作的影響日益增強(qiáng)。作為醫(yī)療服務(wù)的提供方，醫(yī)院所處的支付環(huán)境日趨嚴(yán)峻。三大趨勢(shì)分別體現(xiàn)為：
     住院患者的病情更加復(fù)雜；
     患者照護(hù)工作向勞動(dòng)力強(qiáng)化密集型的方向轉(zhuǎn)變；
     照護(hù)管理已經(jīng)不能充分滿足保證患者安全的需要。
    如何應(yīng)對(duì)這些趨勢(shì)，將新的臨床護(hù)理支持以及照護(hù)管理概念加以整合，這是目前醫(yī)院管理者正在探索的問(wèn)題。坐落于美國(guó)喬治亞州的北喬治亞醫(yī)療中心為了適應(yīng)上述變化，從醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)方面入手，進(jìn)行了有益的嘗試。
    Jeff Dunn是北喬治亞醫(yī)療中心的CEO，Harry R. Alvis是SunLink醫(yī)療集團(tuán)的首席運(yùn)營(yíng)官，兩家機(jī)構(gòu)組成了整合運(yùn)營(yíng)和規(guī)劃設(shè)計(jì)小組，從1989年開(kāi)始合作，Sunlink擁有7家社區(qū)醫(yī)院并在美國(guó)本土東南部和中西部的4個(gè)州擁有相關(guān)的產(chǎn)業(yè)，北喬治亞醫(yī)療中心是其參與進(jìn)行改造的第一家醫(yī)院。

規(guī)劃小組的行動(dòng)
    在北喬治亞醫(yī)學(xué)中心規(guī)劃小組成立之初，加州的諾瓦托市醫(yī)院發(fā)生了一起顯然可以避免的患者死亡事件。據(jù)報(bào)道，事發(fā)當(dāng)時(shí)，一名外科病房的護(hù)士在ICU病房通過(guò)監(jiān)視器已經(jīng)注意到這名患者生命體征紊亂的表現(xiàn)，護(hù)士立即走過(guò)長(zhǎng)長(zhǎng)的走廊到達(dá)患者房間，經(jīng)過(guò)病房?jī)?nèi)墻的衛(wèi)生間，來(lái)到床邊時(shí)發(fā)現(xiàn)患者并不在病床上。護(hù)士推測(cè)他正在衛(wèi)生間，于是離開(kāi)病房，7分鐘后患者被發(fā)現(xiàn)倒在病床另一側(cè)的地板上，此時(shí)他的生命已經(jīng)無(wú)法挽救。
    這則報(bào)道引起了北喬治亞醫(yī)院規(guī)劃小組對(duì)于護(hù)理站設(shè)計(jì)的充分重視，他們制定了三條原則作為設(shè)計(jì)方向，即沒(méi)有隱藏的患者、提供以護(hù)理為中心的環(huán)境以及建立一個(gè)完整的工作小組，并保證醫(yī)護(hù)人員可以在一種舒適的可以相互交流的環(huán)境中開(kāi)展工作。
    趨勢(shì)1：近年來(lái)，住院患者的病情“更加嚴(yán)重”
    事實(shí)上，患者的病情并非更加嚴(yán)重，之所以這樣說(shuō)，是因?yàn)樵趯?shí)行醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付體系和增加醫(yī)院財(cái)務(wù)透明度的大趨勢(shì)下，患者只有在確實(shí)需要住院接受直接的醫(yī)療照護(hù)時(shí)才可以入院，而這與以往的情形有很大不同，那時(shí)患者往往在手術(shù)前數(shù)日就已經(jīng)住進(jìn)醫(yī)院，并且在術(shù)后還會(huì)一直住在病房直到完全康復(fù)。如今，患者一旦病情穩(wěn)定立即出院，這是嚴(yán)格限制的醫(yī)療“守門人”制度對(duì)于住院費(fèi)用、住院時(shí)間和每名住院患者保險(xiǎn)償付控制的直接后果。
    總而言之，上述轉(zhuǎn)變意味著任何時(shí)間里病區(qū)內(nèi)都不再同時(shí)存在著健康的、患病的和正在恢復(fù)等各種病人的“混合平衡”。如今的住院患者需要更加細(xì)致的照護(hù)，換句話說(shuō)，重癥監(jiān)護(hù)病房的患者和普通病房?jī)?nèi)的患者在病情嚴(yán)重程度方面的差別越來(lái)越小。
依據(jù)當(dāng)時(shí)的情況，北喬治亞醫(yī)療中心規(guī)劃小組認(rèn)識(shí)到若干存在于傳統(tǒng)病區(qū)的問(wèn)題。首先，在大多數(shù)醫(yī)院里，基于走廊的設(shè)計(jì)錯(cuò)誤地認(rèn)為將重癥患者安置于距護(hù)理站更近的地方是最好的布局樣式，并且護(hù)士需要的每樣?xùn)|西不是放在房間里就是在距離很近的護(hù)士站，但這使得住在走廊盡頭病房?jī)?nèi)的患者處于風(fēng)險(xiǎn)中，在必要的時(shí)候可能得不到及時(shí)的處理。傳統(tǒng)病房設(shè)計(jì)樣式的另一個(gè)問(wèn)題就是病房?jī)?nèi)墻的衛(wèi)生間，衛(wèi)生間置于走廊一側(cè)，靠近病房門側(cè)，這種設(shè)計(jì)的初衷是為了保護(hù)患者隱私，也便于保潔人員進(jìn)出，但是除非直接進(jìn)入病房，否則護(hù)士不能看到患者的情況。此外，如果住在普通病房?jī)?nèi)的患者病情加重，即使他們已經(jīng)用上了遙感監(jiān)測(cè)裝置，但是從護(hù)士發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并做出反應(yīng)直至到達(dá)病房所需要的時(shí)間仍然長(zhǎng)得令人難以接受。
    因此，設(shè)計(jì)方案需要考慮到空間、布局、設(shè)備以及所有供應(yīng)品，使之更好地滿足高密度照護(hù)病區(qū)的需要。病房只是在名稱上不同于ICU，在這種病房中，根據(jù)每個(gè)患者照護(hù)強(qiáng)度的需要，遙感監(jiān)測(cè)和其他治療設(shè)備可以在很短的時(shí)間內(nèi)迅速到位，而毋須將患者從普通病房轉(zhuǎn)移至其他房間。
    在北喬治亞醫(yī)療中心的病房規(guī)劃中，沒(méi)有設(shè)計(jì)貫穿病區(qū)的長(zhǎng)走廊，而是將病房全部圍繞在護(hù)理站周圍，病房?jī)?nèi)的情況一目了然。衛(wèi)生間在病房的外墻側(cè)，內(nèi)部的玻璃墻和房門是雙向可視的（見(jiàn)圖1、2）。
    盡管在規(guī)模上與ICU十分相似，但是這種病房適用于普通患者或者需要加護(hù)的患者，或許它并非一種完美的模式，但是在保證醫(yī)護(hù)人員到達(dá)病房的可及性方面還是富有成效的。
    趨勢(shì)2：患者照護(hù)更趨于勞動(dòng)力密集型模式
    在患者病情更加“嚴(yán)重”的同時(shí)，新的檢驗(yàn)和治療技術(shù)正在改變著照護(hù)提供的方式。臨床護(hù)理人員已經(jīng)疲于追趕照護(hù)改變的腳步，他們必須得到更好的培訓(xùn)以掌握新的技術(shù)，應(yīng)對(duì)新的轉(zhuǎn)變。
    在影響護(hù)理人員的諸多因素中，體力問(wèn)題是很重要的一點(diǎn)。目前，醫(yī)院護(hù)士的平均年齡都在40歲左右，并且許多人由于長(zhǎng)年的工作而患有關(guān)節(jié)勞損等疾病，這也對(duì)護(hù)士的工作效率造成負(fù)面影響。
    因此，設(shè)計(jì)方案要綜合考慮“以患者為中心”與“以醫(yī)護(hù)人員為中心”這兩種布局樣式。外部服務(wù)護(hù)士和多數(shù)專科護(hù)士在病房?jī)?nèi)工作，緊密排列的病房保證了臨床監(jiān)察人員無(wú)需經(jīng)過(guò)走廊就可以隨時(shí)觀察到病房中護(hù)士的工作情況。熟練的臨床護(hù)士將不必走到患者床邊就能夠處理一些簡(jiǎn)單工作，這樣大大減少了當(dāng)班時(shí)的體力消耗。同時(shí)，護(hù)理工作站的設(shè)計(jì)也盡可能地使醫(yī)護(hù)人員更加舒適，便于他們?cè)诠ぷ髋_(tái)旁隨時(shí)討論患者問(wèn)題。與傳統(tǒng)的工作站并排或者背對(duì)背式排列的形式不同，這種面對(duì)面式的工作站沒(méi)有在兩者間豎立起一個(gè)高高的柜臺(tái)，人為地阻斷彼此交流，因此不會(huì)使患者與醫(yī)護(hù)人員感到隔閡。
    趨勢(shì)3：照護(hù)管理已經(jīng)不能充分滿足保證患者安全的需要
    在大多數(shù)急癥醫(yī)院中，將患者收治入院之前，醫(yī)生已經(jīng)了解了患者病史，轉(zhuǎn)診醫(yī)生檢查記錄以及處方與隨訪記錄，并且對(duì)于如何治療患者已經(jīng)有了基本的判斷。在患者入院后，病例管理人員按照預(yù)先定制的程序開(kāi)始對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)。最好情況下，醫(yī)護(hù)人員在定下治療方案之前，利用寶貴的時(shí)間閱讀其他專科醫(yī)生在患者病歷上的記錄；而在最壞的情況下，雜亂無(wú)章的照護(hù)計(jì)劃導(dǎo)致患者安全和臨床質(zhì)量受到威脅。不良記錄會(huì)使醫(yī)院處于審查和難以獲得保險(xiǎn)償付的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)中，同時(shí)也受到醫(yī)療差錯(cuò)法律訴訟風(fēng)險(xiǎn)的威脅。為了解決混亂的照護(hù)管理問(wèn)題，照護(hù)計(jì)劃必須在患者入院前或者一入院就開(kāi)展，并且計(jì)劃實(shí)施過(guò)程要始終貫穿于患者住院期間。
    為了配合照護(hù)計(jì)劃實(shí)施，病區(qū)工作站的設(shè)計(jì)也要做出相應(yīng)調(diào)整。醫(yī)院在急診科和外科各個(gè)病區(qū)設(shè)置了小組負(fù)責(zé)人分享的工作空間（見(jiàn)圖3），管理小組的成員包含一名照護(hù)計(jì)劃者（具有病例管理技能的護(hù)士），一名患者賬戶管理助手或客戶服務(wù)代表，一名診斷程序編碼人，患者的醫(yī)生，以及其他相關(guān)的臨床專業(yè)人員，所有小組成員共處在一個(gè)共享的工作空間內(nèi)。