20世紀(jì)80年代初期，我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)曾以“醫(yī)療協(xié)作聯(lián)合體”的形式，進(jìn)行過一場衛(wèi)生資源的重組。盡管由于當(dāng)時(shí)的改革帶有較強(qiáng)的行政色彩并且存在明顯的制度缺陷，從而使聯(lián)合體在構(gòu)建初期就存在較大的不穩(wěn)定性，最終沒有能夠持續(xù)發(fā)展，但也應(yīng)該看到，部分醫(yī)療協(xié)作聯(lián)合體己逐漸發(fā)展成了現(xiàn)今的醫(yī)院集團(tuán)，為后期醫(yī)院重組的二次興起打下了基礎(chǔ)。20世紀(jì)90年代中后期，全國各地全面實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革。各地采用共建、合作、合并、調(diào)整、委托管理等方式，開始探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重組。上海、江蘇、遼寧、天津、廣東等地紛紛以大醫(yī)院為中心，聯(lián)合企業(yè)和地方中小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成一批醫(yī)院或醫(yī)療集團(tuán)。 

1  醫(yī)院集團(tuán)的類型 

1.1  協(xié)作經(jīng)營型  

這種重組可以發(fā)生在相同規(guī)模的醫(yī)院中，也可發(fā)生在不同級別的醫(yī)院中，重組各方大都出于某個(gè)利益共同點(diǎn)考慮，以協(xié)議或契約的方式建立起經(jīng)營關(guān)系。如鼓樓醫(yī)院集團(tuán)，由南京市衛(wèi)生局牽頭，聯(lián)合鼓樓醫(yī)院、兒童醫(yī)院、口腔醫(yī)院組成集團(tuán)。該集團(tuán)實(shí)行管理委員會的方式，在市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，采取平等協(xié)商的方法進(jìn)行集團(tuán)戰(zhàn)略決策。由于這種類型集團(tuán)組建沒有涉及產(chǎn)權(quán)問題，其本身不是一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也沒有成為醫(yī)療事業(yè)管理機(jī)構(gòu)，更不是社團(tuán)組織，造成了其社會屬性和地位不明確，集團(tuán)僅依靠“協(xié)商”的方式對成員醫(yī)院進(jìn)行管理。另外，由于集團(tuán)本身沒有專設(shè)辦事機(jī)構(gòu)，沒有專職人員，未能形成實(shí)體的格局，導(dǎo)致集團(tuán)工作責(zé)、權(quán)、利分離，使集團(tuán)缺乏必要的管理權(quán)和管理力度。 

1.2  連鎖經(jīng)營型  
  
這種重組大都發(fā)生在專科性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或不同規(guī)模綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有某種共同專長的學(xué)科中，以某個(gè)專科和特色項(xiàng)目為模板，開展單項(xiàng)復(fù)制式的經(jīng)營活動(dòng)。如我國著名的民營醫(yī)院鳳凰醫(yī)院集團(tuán)，其足跡遍布吉林、深圳、大連和北京。又如上海華山神經(jīng)外科集團(tuán)醫(yī)院、沈陽市博愛齒業(yè)集團(tuán)等。連鎖經(jīng)營一般采取統(tǒng)一營業(yè)環(huán)境，統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范化連鎖服務(wù)。集團(tuán)對下屬的分支機(jī)構(gòu)按照統(tǒng)一的管理理念進(jìn)行整合，形成了集團(tuán)董事長對董事會負(fù)責(zé)，分支機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對董事長負(fù)責(zé)的管理模式。集團(tuán)對分支機(jī)構(gòu)采取統(tǒng)一的技術(shù)、設(shè)備和治療理念，并按統(tǒng)一的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)和管理。連鎖經(jīng)營型的醫(yī)院集團(tuán)在產(chǎn)權(quán)聯(lián)結(jié)上已經(jīng)發(fā)揮出重要作用，但在治理結(jié)構(gòu)上仍然帶有家族式等傳統(tǒng)管理色彩，未建立起有效的監(jiān)督約束和激勵(lì)機(jī)制。 

1.3  兼并經(jīng)營型 
   
這種重組可以發(fā)生在不同規(guī)模、不同功能、不同經(jīng)營方向的醫(yī)院中，以資本和(或)長期的經(jīng)營管理權(quán)等為紐帶，且大多數(shù)都有一家核心醫(yī)院，由其向別的成員單位單向統(tǒng)籌輸出各類資源，發(fā)起并開展各類經(jīng)營活動(dòng)。如有醫(yī)療航空母艦之稱的上海瑞金醫(yī)院集團(tuán)，以上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院為核心，兼并原市政醫(yī)院、盧灣中心醫(yī)院、閔行中心醫(yī)院和浙江臺州市中心醫(yī)院。沈陽東方醫(yī)療集團(tuán)則是重組了和平區(qū)婦嬰醫(yī)院、和平區(qū)第八醫(yī)院等7所醫(yī)療單位和沈陽市東方實(shí)業(yè)公司。該類型醫(yī)院集團(tuán)內(nèi)部成員單位以產(chǎn)權(quán)紐帶為聯(lián)結(jié)，集團(tuán)中的成員單位無論原先規(guī)模大小均應(yīng)重新定位，在資源重組后展開集團(tuán)內(nèi)部管理和功能框架的重構(gòu)。從長遠(yuǎn)來看，兼并經(jīng)營型醫(yī)院集團(tuán)必須建立起清晰的法人治理結(jié)構(gòu)，但就近期而言，可以采取一些過渡性的做法作為現(xiàn)行宏觀環(huán)境下醫(yī)院重組操作中的重要補(bǔ)充手段。 

2  從資源配置角度看醫(yī)院集團(tuán) 

站在整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)角度上，醫(yī)院集團(tuán)可以看成是資源配置的方式之一，而且在一定條件下能夠?qū)崿F(xiàn)衛(wèi)生資源的合理配置和利用。筆者想到了科斯那篇赫赫有名的《企業(yè)的性質(zhì)》。誠然，人們通過市場覓價(jià)、討價(jià)還價(jià)來實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)交易、滿足自身醫(yī)療需求，這是要付出成本的，比如生了病我該看哪家醫(yī)院，這家醫(yī)院治不好我該轉(zhuǎn)到哪家醫(yī)院，我該不該為了去名醫(yī)院看病而排隊(duì)等待幾小時(shí)、幾天或幾個(gè)月等。通過市場搜尋信息來幫助你做出選擇有時(shí)是需要極高的成本代價(jià)，這也就是科斯提出的“交易費(fèi)用”。企業(yè)的創(chuàng)建是為了降低個(gè)人在市場上覓價(jià)、討價(jià)還價(jià)等而產(chǎn)生的交易費(fèi)用。同理，醫(yī)院集團(tuán)也為個(gè)人選擇看病就醫(yī)減少了交易費(fèi)用，從而提高交易效率，引導(dǎo)衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置和利用。至少可從以下3個(gè)方面證明。 

2.1  減少了會診、轉(zhuǎn)診和候診的時(shí)間或環(huán)節(jié)
 
南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)按照內(nèi)部協(xié)議，成員單位之間普通會診能夠在被邀請方接到會診單48h內(nèi)完成會診任務(wù)；緊急會診通過電話聯(lián)系，隨叫隨到；對急診及住院患者伴有其他科疾病需轉(zhuǎn)院者，由首診醫(yī)院與需轉(zhuǎn)入醫(yī)院急診科聯(lián)系，簡化轉(zhuǎn)院手續(xù)。以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為主導(dǎo)的昆山市第一人民醫(yī)院集團(tuán)規(guī)定，在集團(tuán)內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就醫(yī)的患者如病情嚴(yán)重，可直接轉(zhuǎn)入高一級的醫(yī)院，減少初診環(huán)節(jié)；市、區(qū)級醫(yī)院的康復(fù)患者，也可轉(zhuǎn)到床位寬松、收費(fèi)低廉的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。英國倫敦Smith醫(yī)院托拉斯(包括Smith、Charlotte、Akita和Clause
4家醫(yī)院)成立后，Smith醫(yī)院83％的門診患者可以在30min內(nèi)被安排與醫(yī)生見面；急診患者5min內(nèi)的被接診率達(dá)到85％；住院手術(shù)等待時(shí)間由過去3個(gè)月～1年縮短為1個(gè)月左右。 

2.2  互認(rèn)醫(yī)療信息(包括檢查、化驗(yàn)結(jié)果等)，降低重復(fù)醫(yī)療費(fèi)用 

昆山市第一人民醫(yī)院集團(tuán)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和三級醫(yī)院所做的檢查、化驗(yàn)結(jié)果互相承認(rèn)；患者也可憑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開出的檢查單、化驗(yàn)單直接到集團(tuán)內(nèi)的三級醫(yī)院做檢查；三級醫(yī)院開出的一些醫(yī)囑或處方，可在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心執(zhí)行。南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)同樣規(guī)定集團(tuán)內(nèi)所有輔助檢查科室為三家醫(yī)院開放，需要轉(zhuǎn)院檢查的患者持檢查單，可不經(jīng)掛號直接到對方醫(yī)院檢查。 

2.3  共享設(shè)備、技術(shù)和品牌等資源，降低市場信息成本
 
醫(yī)院集團(tuán)內(nèi)各醫(yī)院共享醫(yī)療資源而提高了儀器設(shè)備的使用率，促進(jìn)了人員交流而起到技術(shù)傳播的作用，通過核心醫(yī)院的品牌優(yōu)勢而強(qiáng)化了集團(tuán)內(nèi)各醫(yī)院的知名度。這些無疑減少了患者為搜尋醫(yī)療市場信息、醫(yī)院為宣傳自身優(yōu)勢資源而發(fā)生醫(yī)療服務(wù)交易的信息成本。如南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)協(xié)議規(guī)定，跨專業(yè)的復(fù)雜手術(shù)，可利用互派醫(yī)生參加術(shù)前討論，制定手術(shù)方案等辦法，共同完成手術(shù)；對特殊搶救患者，由患者所在醫(yī)院牽頭，組織聯(lián)合搶救小組，統(tǒng)一指揮，提高搶救成功率。瑞金醫(yī)院集團(tuán)旗下的各中心醫(yī)院借助瑞金的品牌提高了自身收益，增強(qiáng)了患者的認(rèn)可度，促進(jìn)了更多的交易發(fā)生，避免了無論大病小病一窩蜂往大醫(yī)院擠的尷尬局面。 

醫(yī)院集團(tuán)的運(yùn)作實(shí)現(xiàn)了衛(wèi)生資源的重新配置和合理利用，使不同需求的患者在集團(tuán)的相應(yīng)機(jī)構(gòu)享受到服務(wù)。英國NHS下的患者明顯感覺在醫(yī)院集團(tuán)內(nèi)就診治療所花費(fèi)的間接醫(yī)療費(fèi)用(如交通費(fèi)、轉(zhuǎn)診費(fèi)等)大大減少了。其實(shí)他們還忽略了盲目進(jìn)大醫(yī)院等待的時(shí)間成本和在市場上尋醫(yī)問藥的信息成本。 

3  從組織效率角度看醫(yī)院集團(tuán) 

醫(yī)院集團(tuán)的根本目的還在于搶占醫(yī)療市場，爭取醫(yī)院收益最大化。集團(tuán)對各醫(yī)院的床位功能、學(xué)科設(shè)置、患者雙向轉(zhuǎn)診進(jìn)行通盤規(guī)劃，提高了床位使用率，減少了住院天數(shù)，降低了醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的固定成本，實(shí)現(xiàn)規(guī)模經(jīng)濟(jì)。例如瑞金醫(yī)院集團(tuán)成立后，集團(tuán)內(nèi)部各醫(yī)院在效率、效益和質(zhì)量等醫(yī)療指標(biāo)上均呈現(xiàn)出顯著提高。瑞金醫(yī)院分部2000年和2001年的平均日門診量較1999年增長近1倍，出院人數(shù)較1998年增加了41％，平均住院日降低11天，床位使用率上升26％，業(yè)務(wù)收入增長26％。盧灣分院2000年的出院人數(shù)、手術(shù)人次較1999年均增加50％左右。英國Smith醫(yī)院集團(tuán)運(yùn)作3年后總結(jié)分析，每年醫(yī)院的總業(yè)務(wù)收入上升7.6％，純利潤上升達(dá)12％，對股東的投資回報(bào)率達(dá)到每年8.4％，遠(yuǎn)高于同期英國儲蓄利率。另外一個(gè)顯著特點(diǎn)就是醫(yī)院集團(tuán)成立后均將后勤服務(wù)社會化，通過增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)專業(yè)化和社會分工來提高組織效率。 

用一個(gè)集團(tuán)內(nèi)部的協(xié)調(diào)費(fèi)用代替分散市場上的交易費(fèi)用，且正常情況下前者會遠(yuǎn)小于后者，這就是醫(yī)院集團(tuán)形成和發(fā)展的真正動(dòng)因，是經(jīng)濟(jì)學(xué)理性的真實(shí)體現(xiàn)，而并非行政命令的一廂情愿所炮制，并且不自覺地實(shí)現(xiàn)提高供方效率，增進(jìn)需方醫(yī)療利用同時(shí)又減少需方支出的多重改革目標(biāo)。當(dāng)然，如果醫(yī)院集團(tuán)內(nèi)部利益協(xié)調(diào)難度增大，機(jī)制僵固、人浮于事、管理低效，隨之而產(chǎn)生的內(nèi)生交易費(fèi)用超過市場外生交易費(fèi)用，醫(yī)院集團(tuán)的優(yōu)勢便喪失，很可能被解散。這就是為何眾多專家學(xué)者反復(fù)強(qiáng)調(diào)組建醫(yī)院須涉及產(chǎn)權(quán)和內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)改革，須在管理體制上靈活創(chuàng)新來保證醫(yī)院集團(tuán)的良好運(yùn)行。只有落實(shí)這些有效原則，盡可能地減少內(nèi)生交易費(fèi)用，才能充分發(fā)揮醫(yī)院集團(tuán)在優(yōu)化資源配置和提升組織效率方面的重要功能。