一、主要護理診斷與相關(guān)因素：

1、生活自理能力缺陷：（由于精神障礙引起。表現(xiàn)整日沉溺于飲酒渴望中，不修邊幅，衣著不整，蓬頭垢面，生活自理能力下降或喪失。）

2、有暴力行為的危險：對自己對他人。（酒精或藥物中毒；酒精或藥物中毒繼發(fā)興奮；受幻覺、妄想支配所致或惡劣情緒有關(guān)，表現(xiàn)常有沖動、傷人、毀物行為或憤怒。）

3、有摔傷的危險：（與神經(jīng)系統(tǒng)功能損害有關(guān)。表現(xiàn)走路不穩(wěn)，四肢震顫，發(fā)生跌傷墜床。）

4、水和電解質(zhì)平衡失調(diào)：（與長期飲酒，以酒代飯，造成嚴重營養(yǎng)失調(diào)。表現(xiàn)消瘦、脫水、嚴重者發(fā)生代謝性酸中毒。）

5、有自殺、自傷的危險：（與病人的惡劣情緒有關(guān)，表現(xiàn)為抑郁、焦慮。）

6、睡眠形態(tài)紊亂：（與中樞神經(jīng)系統(tǒng)長期損害有關(guān)，表現(xiàn)失眠。）

7、社會功能障礙：

8、營養(yǎng)缺乏：（低于機體需要量與拒食、厭食有關(guān)；以酒或藥物取代食物；慢性酒、藥濫用所致吸收不良。）

9、覓取行為：（與神經(jīng)系統(tǒng)適應(yīng)性改變有關(guān)）。

10、急性意識障礙。（與酒癮、藥癮、個體嚴重中毒和極度興奮有關(guān)。）

11、躁狂發(fā)作：（與腦器質(zhì)性損害有關(guān)）。

12、焦慮（與調(diào)試機構(gòu)發(fā)生嚴重功能障礙有關(guān)；與需要未滿足有關(guān)；戒斷癥狀所致；感受到使用精神活性物質(zhì)對自身的傷害時，更加重焦慮。）

13、幻覺妄想：

14、社交障礙：（病生理方面：由于戒斷反應(yīng)所致震顫性譫妄、幻想、定向力障礙；行為不被接受，價值觀不被社會接受；依賴及社交退縮；精神活性濫用行為使個體與周圍人疏遠且增加個體的隔離感，低自尊。）

15、認知、感知改變：（酒精或藥物嚴重中毒所致；震顫譫妄而知覺改變；中樞系統(tǒng)興奮造成過度敏感。）

16、自我概念紊亂：低自尊（自我發(fā)展遲緩；家庭系統(tǒng)功能不良；缺乏正向反饋，常感到失敗。）

17、知識缺乏：缺乏學(xué)習(xí)的興趣；低自尊；否認對信息的需要；否認對精神活性物質(zhì)濫用所隱含的的危險性；不良的社會支持系統(tǒng)。）

二、護理評估：

1、一般人應(yīng)評估：精神狀態(tài)，如惡劣情緒（抑郁、焦慮、憤怒等）、自殺、自傷、沖動行為，軀體癥狀，無力滿足基本需要、無力解決問題、使用防衛(wèi)機制不當(dāng)?shù)那闆r；要求自理的動機和堅持程度，家庭和社會支持、飲酒史或藥物濫用史。

2、如為急性中毒應(yīng)向知情人詳細詢問：
（1）發(fā)病前后情況，若需緊急處理應(yīng)先急救。評估中毒發(fā)生的時間、過程、起病急緩；體溫、脈搏、血壓、呼吸、瞳孔、肢體運動，神經(jīng)系統(tǒng)檢查和實驗室檢查。

（2）評估相關(guān)因素和最近的應(yīng)激源（數(shù)量、類型、持續(xù)時間等）及其影響，如病理生理因素、心理損傷因素、年齡因素、情景因素如社會角色改變、應(yīng)激情景、支持系統(tǒng)、各種治療。

（3）評估相關(guān)癥狀和相關(guān)護理診斷，如有誤吸的危險；有損傷的危險、有沖動的危險、有營養(yǎng)不足的危險、有感染的危險、有廢用綜合征的危險、電解質(zhì)紊亂、孤僻、懶散等。

3、對生活自理缺陷者評估相關(guān)因素，應(yīng)注意精神癥狀或精神殘疾；軀體疾病、軀體殘疾；老年人衰弱或家庭過度照顧。如有明顯的覓取行為應(yīng)評估覓取行為的不同表現(xiàn)。

三、護理目標(biāo)：

1、急性中毒者生命體征保持平穩(wěn)，重要器官免受損害，不發(fā)生并發(fā)癥，出院后能主動參加和認真執(zhí)行戒酒或戒藥計劃，對社會生活有妥善的考慮與安排。

2、覓取行為明顯者能描述有關(guān)因素，有效處理和控制自己的情緒和行為，不發(fā)生因行為不當(dāng)造成的軀體或物品損害，改善人際關(guān)系和行為方式。

3、逐步主動行使社會功能和承擔(dān)社會責(zé)任。

4、焦慮者預(yù)期目標(biāo)：個體能描述產(chǎn)生焦慮的原因；個體能正確適用健康的調(diào)適機制，而不用精神活性物質(zhì)來處理壓力及危機。

5、營養(yǎng)失調(diào)預(yù)期目標(biāo)：個體出院時，將不會呈現(xiàn)營養(yǎng)不良的征象，生命體征與實驗室報告均在正常范圍，個體能講出合理營養(yǎng)的重要性。

6、個人調(diào)適能力失調(diào)：個體承認精神活性物質(zhì)濫用是其生活上的一個問題；能說出面對壓力時取代精神活性物質(zhì)濫用的適應(yīng)性調(diào)適機制；個體強烈需求精神活性物質(zhì)時，主動求助有關(guān)支持系統(tǒng)。

7、社交障礙預(yù)期目標(biāo)：以他人和社會的支持取代對精神活性物質(zhì)的依賴；正常、成功的主動行為。

8、有暴力行為的危險（自殺；對自己或?qū)λ耍簜€體不再表現(xiàn)憂郁情緒；當(dāng)出現(xiàn)沖動想法時主動尋求支持系統(tǒng)的幫助。個體在治療或住院期間身體不受傷害，同時不傷害他人。

9、認知感知改變：個體在治療或住院期間避免發(fā)生各種安全意外。

10、知識缺乏：個體能描述精神活性物質(zhì)濫用對個人身心健康及對家庭、社會的影響和危害。

四、護理措施：

1、安全和生活護理：

1）提供良好的病房環(huán)境：視其病情盡量將病人安排在小病室，保持病房安靜，床鋪應(yīng)柔軟、平整、室內(nèi)空氣新鮮、光線充足、溫度適宜。

2）細心照料病人的日常生活，做好基礎(chǔ)護理。保證營養(yǎng)供給，督促病人進食，誘發(fā)病人的食欲，注意補充水分和營養(yǎng)。

3）認真觀察病情變化：護理人員應(yīng)重點觀察其軀體情況，精神癥狀特別是震顫譫妄的病人應(yīng)特別關(guān)注瞳孔、體溫、脈搏、血壓、呼吸變化同時還要密切注意病人的面色、表情、尿液情況，如有異常積極采取有利措施搶救病人的生命。

4）保證睡眠：鼓勵病人日間參加各項娛療活動，精神要放松，必要時給予鎮(zhèn)靜安眠藥，緩解病人焦慮緊張情緒，利于睡眠。

5）確保病人的安全：對走路不穩(wěn)的病人，行動時有人照顧，防止摔傷。譫妄病人要絕對臥床，專人護理，床單位要加床擋，防止墜床，必要時給予保護。

6）注意服務(wù)態(tài)度建立良好護患關(guān)系。

7）嚴格執(zhí)行安全管理與檢查制度，防止再次使用精神活性物質(zhì)如酒精、藥物。

8）幫助病人制定日常生活時間表，鼓勵在其能力范圍內(nèi)自理生活。

9）了解病情，對覓取行為采取不訓(xùn)斥的方式，尊重病人，但決不無原則遷就。規(guī)范病人的行為，鼓勵他們參加喜歡的活動。

10）注意對病人的安全教育，爭取病友、家庭和社會的理解支持。

11) 應(yīng)尊重每個人有保持自己生活方式的權(quán)利，包括隱私，使病人明白為了舒適、自尊、社交，應(yīng)養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。

2、心理護理：

1）當(dāng)病人的防衛(wèi)性努力失敗并開始對目前情境自我檢查時，積極開展心理治療和護理

2）加強心理護理幫助病人正確對待疾病。讓病人了解酒精或藥物濫用問題的危害，一起討論酒精或藥物濫用的診斷意義、疾病的性質(zhì)、病程，有關(guān)診斷和治療及預(yù)后，娛樂活動可提供的幫助等。

3）了解病人的飲酒史和生活處境，分析病人的心理狀態(tài)，給與安慰指導(dǎo)，組織病人參加文體活動，采用集體心理治療的方法，組織討論使病人吸取教訓(xùn)，堅定戒酒的決心。與家庭取得聯(lián)系，從感情上同情和關(guān)心，鼓勵微小進步，幫助病人樹立信心。正確對待和處理病人的心理防御機制幫助消除消極部分，發(fā)揚積極部分。

酗酒者的心理防御為否認，病人否認失去自控，否認對個人和家庭造成的痛苦或?qū)彝リP(guān)系的影響。

協(xié)助病人根據(jù)個人能力和以往經(jīng)驗，采取適當(dāng)對策，解決有關(guān)問題，提供各種選擇方案，鼓勵進行嘗試。

對病人認為自己無能或無用的想法不采取用爭辯和說服的方法，認知性干預(yù)有助于個人重新獲得生活的控制力。指導(dǎo)病人進行有效控制情緒，強調(diào)其在治療中的重要意義，表揚其每一個進步。

善于對待并允許病人用較多的時間作出反應(yīng)。認真傾聽病人的敘述，收集治療和護理的效果反饋。觀察病人表情、姿勢、眼神、語言、語調(diào)等，弄清心理癥狀與某些事件的關(guān)系。

注意判斷病人的自我懲罰的可能，給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)，如對飲食、睡眠習(xí)慣的調(diào)整等。

4）同病人及家屬制定現(xiàn)實目標(biāo)，使之增強信心解決酒精或藥物濫用問題。

5）建議病人與病情類似而控制較好的病友建立聯(lián)系，交流有效的控制方法。

6）學(xué)會分解和逐步處理問題，要有適當(dāng)休息娛樂時間。

3、特殊的護理：

1）當(dāng)病人有幻覺時，病人會聽到罵聲和威脅聲為此驚恐，向他人求助或發(fā)生意外，也可出現(xiàn)錯覺，對此護理人員應(yīng)視其癥狀進行心理疏導(dǎo)，更重要的是確保病人的安全，設(shè)專人護理，避免不良環(huán)境刺激，尊醫(yī)囑使用安定劑，必要時給予保護。

2）病人沖動時，護理人員應(yīng)密切關(guān)注病人的行為表現(xiàn)，關(guān)心體貼病人，使病人心情平靜，接觸此類病人時，態(tài)度和藹避免激惹病人，同時注意保管好危險物品。防止意外。

3）恢復(fù)期病人護理。掌握病人的復(fù)雜心態(tài)，進一步加強宣傳教育，講解酒精或藥物濫用的危害，與其家庭取得聯(lián)系，提供保障支持系統(tǒng)，共同配合，鞏固療效。

4）對急性中毒者應(yīng)維持水、電解質(zhì)、能量代謝的平衡，必要時予以鼻飼及高營養(yǎng)靜脈支持。

5）對興奮躁動者給予約束保護。

6）預(yù)防急性中毒并發(fā)癥的護理：保持呼吸道通暢做好口腔護理，取頭偏向一側(cè)，臥位；做好二便護理；預(yù)防褥瘡。

7）遵醫(yī)囑給予相關(guān)治療，注意觀察藥物治療的作用與不良反應(yīng)。

8）堅守崗位加強巡視，對明顯覓取行為病人嚴加防范，班班交接。

9）由于覓取行為易于導(dǎo)致與他人的沖突，應(yīng)注意保護病人的安全。

10）對長期臥床病人應(yīng)注意使肢體處于功能位置并進行被動運動，防止褥瘡。病人恢復(fù)活動時，若出現(xiàn)全身乏力、面色蒼白或運動不協(xié)調(diào)，活動停止后心率加快，超正常30次/分或發(fā)生心率失常，呼吸頻率增快，甚至發(fā)生呼吸困難等缺氧表現(xiàn)，應(yīng)想到活動過多，必須立即停止活動。

11）做好酒精中毒所致精神障礙病人的護理，注意與普通醉酒、病理性醉酒狀態(tài)和慢性酒精中毒相區(qū)別。

（1）急性醉酒：一般情況下可自然恢復(fù)，不需要藥物治療，但由于皮膚血管擴張，體熱多汗要注意保暖。（如伴發(fā)意識障礙依不同程度予以護理）。嚴重醉酒必須密切觀察病情，以防發(fā)展為中毒性昏迷。如