目前，對(duì)于公立醫(yī)院改革的目標(biāo)、途徑和方式存在著很大爭(zhēng)議，推進(jìn)醫(yī)院改革，需要解決幾個(gè)關(guān)鍵問題。

重新審視目標(biāo)

由于我國(guó)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)結(jié)構(gòu)差異較大，應(yīng)確定不同的市場(chǎng)開放和引進(jìn)社會(huì)資本的目標(biāo)：對(duì)于沿海地區(qū)和經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，主要目標(biāo)是通過開放醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，引進(jìn)先進(jìn)的管理模式和醫(yī)療技術(shù)，促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)；對(duì)于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，主要目標(biāo)則是通過引進(jìn)社會(huì)資金，改善醫(yī)療服務(wù)條件，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平。

但是，需要明確的是，無(wú)論在發(fā)達(dá)地區(qū)還是在欠發(fā)達(dá)地區(qū)，開放醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)、引進(jìn)民間資本，絕不是為了減輕政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)，也不僅是為了提高醫(yī)院的服務(wù)能力和技術(shù)水平，而應(yīng)該以保障全體居民，尤其貧困人口獲得基本醫(yī)療服務(wù)為目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)、滿足多層次衛(wèi)生服務(wù)需求時(shí)，不能忽視基本醫(yī)療服務(wù)需求的保障。

認(rèn)識(shí)市場(chǎng)和計(jì)劃的關(guān)系

發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)表明，通過政府宏觀調(diào)控衛(wèi)生資源的配置，將有限的衛(wèi)生資源用于成本效果好的干預(yù)措施，采用適宜技術(shù)，保障基本醫(yī)療服務(wù)，可以提高衛(wèi)生資源的配置效率，獲得更高的健康產(chǎn)出。

為調(diào)整城市衛(wèi)生資源的配置，應(yīng)防止為了保護(hù)本部門機(jī)構(gòu)的利益，阻礙民間資本進(jìn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)。然而，以社區(qū)為范圍、以慢性病防治為主的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，服務(wù)提供者與消費(fèi)者之間的信息不對(duì)稱并不嚴(yán)重，而且這個(gè)市場(chǎng)因受到醫(yī)患之間“熟人社會(huì)”的制約，可以形成比較有效的競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)環(huán)境，即使在英國(guó)、澳大利亞、加拿大等國(guó)家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主體仍然是私人開業(yè)的醫(yī)生。因此，應(yīng)該堅(jiān)持向民間資本開放初級(jí)衛(wèi)生保健市場(chǎng)的政策。

放寬市場(chǎng)準(zhǔn)入

經(jīng)過20多年的改革，我國(guó)公立醫(yī)院仍然占醫(yī)院總數(shù)的90％。一些地區(qū)擔(dān)心發(fā)展民營(yíng)醫(yī)院會(huì)影響公立醫(yī)院的生存，對(duì)民間資本和外資的引入實(shí)行歧視性政策。此外，公立醫(yī)院并未成為市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的主體，比如在院長(zhǎng)的任命、職工的雇傭、資產(chǎn)的處置等方面，缺乏市場(chǎng)化的制度安排，主要依賴政府的直接安排和行政管制。醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)存在嚴(yán)重的“缺失”問題，沒有充分的競(jìng)爭(zhēng)基礎(chǔ)。因此，應(yīng)打破政府行政壟斷，建立公開的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)資本采用備案制，真正形成多元競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)格局。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)，對(duì)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)、設(shè)備、人員
設(shè)立準(zhǔn)入制度本身不是問題，是必要的，但是必須將有關(guān)的規(guī)劃、制度、規(guī)定、政策公諸于眾，保證政策的公開透明和可預(yù)期性，并且對(duì)境外資本和民間資本投資要一視同仁，實(shí)行國(guó)民待遇，防止市場(chǎng)的規(guī)制手段成為某些部門和個(gè)人的尋租手段。根據(jù)《行政許可法》、部門規(guī)章和法規(guī)，保證市場(chǎng)準(zhǔn)入規(guī)則的公正性。

社會(huì)資本投入重點(diǎn)及途徑

目前，我們?cè)诔跫?jí)衛(wèi)生保健的低端市場(chǎng)以及專科醫(yī)院和綜合醫(yī)院等高端市場(chǎng)均有明確的開放政策，已經(jīng)消除了社會(huì)資本投資衛(wèi)生領(lǐng)域的政策障礙。但是，鑒于城市衛(wèi)生資源相對(duì)于居民的支付能力已經(jīng)過剩，因此，在開放醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)時(shí)，應(yīng)該明確投資的重點(diǎn)是對(duì)現(xiàn)有衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的改組和改制，而不是大量建設(shè)新的醫(yī)院。政府應(yīng)制定政策，引導(dǎo)社會(huì)資本的投資方向。

鼓勵(lì)轉(zhuǎn)制

分類管理的政策是新形勢(shì)下醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制改革的重大突破，也是加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的客觀要求。實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理制度，有利于政府運(yùn)用財(cái)政、稅收、價(jià)格等經(jīng)濟(jì)手段，宏觀調(diào)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展方向，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為；有利于引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平；有利于在保障社會(huì)公平的同時(shí)，滿足人民群眾日益多樣化的醫(yī)療保健需求。我們應(yīng)該繼續(xù)推進(jìn)分類管理政策的貫徹和實(shí)施，落實(shí)相關(guān)的財(cái)政補(bǔ)貼、價(jià)格和稅收政策。同時(shí)，制定相應(yīng)的過渡性政策，鼓勵(lì)公立醫(yī)院向非營(yíng)利性民辦醫(yī)院和營(yíng)利性醫(yī)院轉(zhuǎn)軌。

各地方在推進(jìn)公立醫(yī)院改革過程中，創(chuàng)造性地提出許多過渡性政策。比如，在對(duì)公立醫(yī)院實(shí)施股份制改造過程中，允許醫(yī)院保留非營(yíng)利性醫(yī)院5年不變，享受政府給予的稅收優(yōu)惠政策不變，維持醫(yī)保定點(diǎn)單位不變，保證職工身份不變和待遇不變等。對(duì)此，政府應(yīng)該因勢(shì)利導(dǎo)，平衡政府醫(yī)院改制目標(biāo)、職工利益和投資者利益，保證轉(zhuǎn)制的順利進(jìn)行。

倡導(dǎo)創(chuàng)新

對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)制，實(shí)行國(guó)有民營(yíng)，或者引入社會(huì)資本，改造公立醫(yī)院，進(jìn)行股份制或股份合作制改造，其實(shí)質(zhì)是對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行的產(chǎn)權(quán)制度改造，其核心是建立現(xiàn)代企業(yè)制度和法人治理結(jié)構(gòu)，保證公立醫(yī)院的社會(huì)功能的實(shí)現(xiàn)，保證醫(yī)院的高效運(yùn)行。產(chǎn)權(quán)的調(diào)整必然涉及政府主管部門、醫(yī)院經(jīng)營(yíng)者和醫(yī)院職工責(zé)任、權(quán)利和利益關(guān)系的調(diào)整，是醫(yī)院管理體制的根本變革。必須明確公立醫(yī)院改制的基本原則，留出制度創(chuàng)新的空間，鼓勵(lì)不同形式的探索。

辦好公立醫(yī)院

對(duì)于公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，需要在管理體制和經(jīng)營(yíng)機(jī)制上進(jìn)行改革。要厘清責(zé)任、進(jìn)退有序。政府如果以完善市場(chǎng)、改進(jìn)效率和公平為改革目標(biāo)，則面臨著從占醫(yī)院總量90％的公立醫(yī)院退出的問題。在目前這種市場(chǎng)結(jié)構(gòu)不足以形成有效競(jìng)爭(zhēng)的情況下，政府退出則是必然趨勢(shì)。如何退出？當(dāng)務(wù)之急，必須對(duì)國(guó)有資產(chǎn)轉(zhuǎn)讓、職工安置、保證貧困人口基本醫(yī)療等轉(zhuǎn)制涉及的問題，作出政策規(guī)范，保證公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制的有序進(jìn)行，減少轉(zhuǎn)制成本。尤其應(yīng)當(dāng)明確政府舉辦醫(yī)院應(yīng)該承擔(dān)的社會(huì)職能以及保證這些職能的實(shí)現(xiàn)政策。各國(guó)實(shí)踐證明，國(guó)家舉辦的公立醫(yī)院是社會(huì)安全網(wǎng)的最后防線，應(yīng)該承擔(dān)保證貧困人群基本醫(yī)療的最后責(zé)任，保證提供這些服務(wù)的資金投入。對(duì)于最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)包，可根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及醫(yī)療服務(wù)的成本效果確定，一般包括疾病的預(yù)防、婦幼保健、初級(jí)衛(wèi)生保健和一些臨床服務(wù)等。

加強(qiáng)市場(chǎng)監(jiān)管

鑒于醫(yī)患之間嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，政府應(yīng)該定期向社會(huì)公布各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量、費(fèi)用水平、醫(yī)療缺陷指標(biāo)，使患者掌握進(jìn)行選擇的信息。例如，可公布各個(gè)病種的費(fèi)用，而且，不僅要公布收費(fèi)最低的醫(yī)院，還要公布收費(fèi)最高的醫(yī)院。政府主管部門還可提供降低藥品和醫(yī)療設(shè)備檢查的邊際利潤(rùn)率，推行按病種收費(fèi)等方法，引導(dǎo)醫(yī)院的行為，減少誘導(dǎo)需求的發(fā)生，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。