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許彥彬   泰山醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院副院長

符合國家經(jīng)驗(yàn)的管理模式

醫(yī)院管理體制改革乃至整個(gè)非營利組織管理體制改革一直是管理體制改革中的難點(diǎn)。根本原因是非營利組織改革涉及到眾多的利益主體，不同的利益主體往往對改革有不同的主張。從誕生之日，醫(yī)療衛(wèi)生這個(gè)行業(yè)就打上了濃厚的懸壺濟(jì)世色彩，到了現(xiàn)代社會(huì)，獲得基本的醫(yī)療保障不僅是人們的基本要求，而且也成為了人們基本權(quán)利的重要構(gòu)成內(nèi)容，因此滿足社會(huì)公眾的醫(yī)療服務(wù)需求也成為政府的職責(zé)。然而，我國對公眾福利的保護(hù)和對醫(yī)療服務(wù)提供者的保護(hù)卻成為一對矛盾，一直困擾著醫(yī)院管理體制改革。換言之，社會(huì)公正和經(jīng)濟(jì)效率的矛盾是醫(yī)院管理體制改革的關(guān)鍵因素，醫(yī)院管理體制改革的基本目標(biāo)也可以簡單表述為尋求社會(huì)公正與經(jīng)濟(jì)效率兼顧的制度化安排。

傳統(tǒng)的國有醫(yī)院管理體制過分強(qiáng)調(diào)所有權(quán)對醫(yī)院的約束作用，導(dǎo)致衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院經(jīng)營與管理行為的干預(yù)過多，醫(yī)院的自主經(jīng)營權(quán)難以保證，也使醫(yī)院習(xí)慣于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的運(yùn)作方式，對政府的過度依賴，缺乏自主經(jīng)營、自主管理醫(yī)院的壓力與動(dòng)力，缺乏市場競爭意識(shí)、成本核算意識(shí)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)意識(shí)和企業(yè)化管理意識(shí)，難以適應(yīng)社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)對醫(yī)院的要求。

經(jīng)濟(jì)學(xué)界和管理學(xué)界一致認(rèn)為，產(chǎn)權(quán)制度改革是破解上述問題的良藥。上海曲陽醫(yī)院正是在這種背景下進(jìn)行了產(chǎn)權(quán)制度改革，把醫(yī)院全資轉(zhuǎn)讓給上海國泰醫(yī)院投資管理有限公司后，劃清了醫(yī)院與政府的界限，責(zé)權(quán)關(guān)系清晰，解決了政府過多干預(yù)醫(yī)院，醫(yī)院缺乏自主經(jīng)營、自主管理的難題，也解決了醫(yī)政職能錯(cuò)位，醫(yī)院替代政府承擔(dān)過多行政職能，工作效率低下和補(bǔ)償不足等問題。

但是，僅有產(chǎn)權(quán)改革也不能解決所有問題，國資完全退出醫(yī)院后，固然有利于醫(yī)院技術(shù)效率的提高，但并不必然產(chǎn)生高技術(shù)效率，醫(yī)院內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)的改革也同樣重要。有些醫(yī)院在社會(huì)資本進(jìn)入后，由于內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)不合理，出現(xiàn)了經(jīng)營目標(biāo)不清，管理混亂等現(xiàn)象，更為嚴(yán)重的是社會(huì)資本惟利是圖的本性在醫(yī)院管理中顯現(xiàn)出來，出現(xiàn)了亂收費(fèi)、雇用醫(yī)托、擅自擴(kuò)大診療科目、做虛假廣告、胡亂增加輔助檢查、超常規(guī)用藥等問題。從國外經(jīng)驗(yàn)看，各國的醫(yī)院管理模式雖因社會(huì)制度、經(jīng)濟(jì)條件、文化背景、醫(yī)療保健制度、市場經(jīng)濟(jì)模式等因素不盡相同，但醫(yī)院內(nèi)部的治理結(jié)構(gòu)是基本一致的。董事會(huì)任命院長，院長負(fù)責(zé)醫(yī)院的經(jīng)營，院長往往是非醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域的專家，院長任命若干副院長，副院長必須是醫(yī)療領(lǐng)域的資深專家。曲陽醫(yī)院的第二步改革致力于解決內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)問題，并選擇了董事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，這不僅僅是產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)改革的必然深化，也符合國際慣例。

從產(chǎn)權(quán)改革到內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)改革，曲陽醫(yī)院的改革在不斷深化，將不同組織的技術(shù)優(yōu)勢和經(jīng)營優(yōu)勢結(jié)合起來，這都是非常有意義的嘗試。更為重要的是，在政策缺位的情況下，曲陽醫(yī)院的探索將為政策的制定提供很有價(jià)值的參考，也為其他醫(yī)院的改革提供了借鑒。

醫(yī)院管理體制改革要兼顧社會(huì)公平與效率，今天大部分醫(yī)院的改革致力于解決效率問題，而忽視社會(huì)公平，曲陽醫(yī)院的改革也不能例外。另外，當(dāng)我們認(rèn)為產(chǎn)權(quán)改革和法人治理結(jié)構(gòu)可以解決某類問題時(shí)，目標(biāo)卻并不一定實(shí)現(xiàn)，許多細(xì)節(jié)性問題仍然會(huì)影響到目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，比如曲陽醫(yī)院院長中缺乏經(jīng)營專家就可能對其經(jīng)營戰(zhàn)略產(chǎn)生不利影響。

劉毅 四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生管理教研室主任

“民辦國營”的理性回歸

近年來國有醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革是熱門話題，各地都在進(jìn)行積極的改革嘗試，如股份制或股份合作制、拍賣轉(zhuǎn)讓、租賃或委托管理等多種形式。部分學(xué)術(shù)界專家甚至把我國國有醫(yī)院的低效、虧損歸因于國有醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)不明確，導(dǎo)致治理結(jié)構(gòu)不合理等原因，似乎如果不進(jìn)行產(chǎn)權(quán)制度改革，國有醫(yī)院在競爭面前就只有“束手待斃”，而且預(yù)言在加入“WTO”，民營醫(yī)院進(jìn)入市場后，我國現(xiàn)有的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占主導(dǎo)地位的格局將發(fā)生重大變化。在此形式下，甚至某些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也一賣了之，似乎這是提高我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理效率的靈丹妙藥。上海曲陽醫(yī)院從國辦國營到民辦民營，再到民辦國營的過程應(yīng)該說也是一種“理性回歸”。

其實(shí)上海曲陽醫(yī)院面臨的問題是我國民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在的問題。目前我國國有醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然處于主導(dǎo)地位，民營醫(yī)院在“夾縫中”生存。民營醫(yī)院目前的主要問題有幾個(gè)方面：技術(shù)力量薄弱，部分醫(yī)院采取高薪聘請大醫(yī)院的退休人員提高自己的服務(wù)能力，或招聘年輕的畢業(yè)生從事基礎(chǔ)工作，但多數(shù)民營醫(yī)院缺乏年富力強(qiáng)的中層技術(shù)人才。由于人才的流動(dòng)，民營醫(yī)院也不愿意花錢培養(yǎng)自己的技術(shù)骨干力量。另外就是資金不足，多數(shù)民營醫(yī)院規(guī)模較小，無法有足夠資金投入。再有就是民營醫(yī)院普遍缺乏公信力，人們對民營醫(yī)院缺乏信任，雖然人們一方面在抱怨國有醫(yī)院看病貴，但有了病多數(shù)人還是首選國有醫(yī)院，這是國有醫(yī)院長期的技術(shù)水平和形象的沉淀。曲陽醫(yī)院從國辦國營到民辦民營后，國泰公司注入了資金用于醫(yī)院全面翻新改造和醫(yī)療設(shè)備引進(jìn)等，但仍然存在民營醫(yī)院普遍存在的問題，即技術(shù)力量和形象問題。因此，從民辦民營再到民辦國營，依托復(fù)旦大學(xué)附屬醫(yī)院的技術(shù)力量和品牌來提升自己醫(yī)療品牌和服務(wù)能力，實(shí)際就是理性的選擇。

我們暫且不去爭論是股份制好或拍賣轉(zhuǎn)讓好，是民辦管理公司托管國有醫(yī)院好或是國資企業(yè)托管民辦醫(yī)院好，因?yàn)槊總€(gè)醫(yī)院可能面臨的情景不一樣，但曲陽醫(yī)院的理性選擇，也不得不引起我們的深思。醫(yī)療市場與一般商品市場有不同的特點(diǎn)，解決醫(yī)院管理的效率問題，國有醫(yī)院并非一賣就靈、一“民”就行。自身內(nèi)功的建設(shè)，如醫(yī)院在市場的良好定位、服務(wù)技術(shù)水平、服務(wù)質(zhì)量與形象仍然是醫(yī)院經(jīng)營管理的重要問題。

李躍平  福建醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與社會(huì)醫(yī)學(xué)系主任

要發(fā)揮衛(wèi)生管理專家的作用

本案例主要說明兩個(gè)問題：

1.關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)制度改革的問題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)制度改革是當(dāng)前衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)內(nèi)容之一。當(dāng)前，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)制度改革主要針對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，極少涉及民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)。隨著我國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)制度改革進(jìn)程的逐步加快，民間資本進(jìn)入醫(yī)療市場政策的逐漸明朗以及國家對民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策扶持的加大，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到了較快發(fā)展。

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)制度改革中最矛盾的問題就是產(chǎn)權(quán)不明晰，因此“管辦分離”的架構(gòu)不能完全實(shí)現(xiàn)。而民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)權(quán)比較明晰，更有利于推行體制改革，不管是哪種資本進(jìn)入民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都能明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)“所有者”、“管理者”和“經(jīng)營者”的角色。國有資產(chǎn)進(jìn)入民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)“民辦國營”，既是對民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的一種資金支持，更是對民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的政策支持。
醫(yī)院投資公司是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管辦分離的最佳形式，這種形式，不管是對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)權(quán)制度改革還是對民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)權(quán)制度改革均都適用，因?yàn)樗茉炀鸵慌殬I(yè)化、專業(yè)化的醫(yī)院管理隊(duì)伍，對調(diào)節(jié)激烈競爭的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場具有重要意義。

2.科研院校如何最大限度發(fā)揮服務(wù)社會(huì)職能的問題。目前，我國絕大多數(shù)高等醫(yī)學(xué)院校開設(shè)了公共事業(yè)管理專業(yè)（有衛(wèi)生事業(yè)管理、醫(yī)院管理、醫(yī)院營銷等方向），不少院校具有理論水平和實(shí)踐能力均為一流的管理專家，但現(xiàn)在缺少一種機(jī)制讓這些專家在實(shí)踐中發(fā)揮作用。

高等院校的附屬醫(yī)院，享有衛(wèi)生技術(shù)、管理水平和品牌優(yōu)勢，但這些醫(yī)院同其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)一樣，也面臨資金短缺、融資困難等問題，還存在床位緊張、醫(yī)生負(fù)荷過重等結(jié)構(gòu)性問題。高等院校組建醫(yī)院管理公司或投資公司，對于融資、輸出醫(yī)院管理和緩解結(jié)構(gòu)性短缺具有重要作用。曲陽醫(yī)院的實(shí)踐對上述兩個(gè)問題作了最好詮釋，是值得我們學(xué)習(xí)借鑒的范例。