全國二級醫(yī)院有3800多家，其中有一個特殊的群體，他們位于都市之中，左有三級醫(yī)院，右有數(shù)不清的中小醫(yī)療機構。三級醫(yī)院的病人越來越多，業(yè)務量呈突破性增長，其他中小醫(yī)療機構也以靈活的服務吸引了越來越多的病人前來就醫(yī)，處在其間的二級醫(yī)院日子越來越難過，在構建城市醫(yī)療二級服務體系的背景下，這些都市中的特殊群落尤其應該引起我們的關注。

老傅的煩惱

“太累了！”二級醫(yī)院院長，58歲的傅書浩難掩疲倦的神情嘆了口氣！

有什么能使一個堂堂七尺男兒深皺眉頭？到了這個年齡他應該豁達、什么事都能想得開了，但老傅卻怎么也輕松不起來。因為他覺得作為院長，即使面臨快要退休的狀況，他依然有責任有良心要為他的位置負責。他要讓周圍的老百姓都能方便地接受他們的醫(yī)療服務，讓他的團隊過上好日子，使他的醫(yī)院加快發(fā)展的步伐。

但是，這一切在他看來，依然是一個不會馬上有結果的過程。

傅書浩的北京市第六醫(yī)院是北京市東城區(qū)眾多醫(yī)療機構中最大的一家二級綜合性醫(yī)院,承擔著東城區(qū)醫(yī)、教、研、防任務，擁有床位508張。去年老傅的醫(yī)療收入是1.2個億，加上東城區(qū)財政撥款將近2000萬，總計1.4個億，醫(yī)院擁有固定資產7571萬元，醫(yī)療儀器設備價值6000萬元，員工平均工資2500元。

按照傅書浩八年前剛來六院時窘迫的狀況，現(xiàn)在這個樣子，可以說發(fā)生了很大的變化，但是，比起社會同期發(fā)展速度以及六院未來的發(fā)展所需，現(xiàn)有的局面依然令老傅憂心：首先是地理位置。六院所在的東城區(qū)25.3平方公里面積上有800多家醫(yī)療機構，我們國家醫(yī)療機構的航空母艦許多都在東城區(qū)，僅二級醫(yī)院，東城區(qū)就有五家，醫(yī)療機構之密可以排在世界前三位。但是東城區(qū)常住人口才四十多萬。僧多粥少，競爭看不見硝煙卻刺刀見紅！

另外，老傅當?shù)倪@個家，員工“正式編制1000多人，離退休人員470人”，而且這些離退休的人當中“副部級的有十來個，副局級的有十多個”（六院前身是美國基督教長老會于1885年創(chuàng)辦的“婦嬰?？漆t(yī)院”，1912年更名為“道濟醫(yī)院”，1952年被中央人民政府命名為“北京市第六醫(yī)院”，副部級是套用當年的行政7級8級），人員將近1500人。作為領導，老傅有責任讓員工“小康”起來，但是“如果上面不撥款我們醫(yī)院發(fā)不出工資”。因此，當這個醫(yī)院的院長太難了，有人形容老傅是苦心撐起了一個家。

能使員工有穩(wěn)定的收入，家算是撐起來了，但是如何能使這個家發(fā)展起來、富裕起來，這是埋在老傅心里的一個疙瘩。

“引進人才、留住人才、用好人才”，老傅知道這個道理，但是面對左鄰右舍那些三級醫(yī)院甚至國內頂尖醫(yī)院的環(huán)抱，老傅心里發(fā)虛，先有梧桐樹，才有鳳凰來。據(jù)說總在缺錢邊緣的老傅當年在引進人才上曾“不擇手段”，被老傅人情所打動的學科帶頭人也來了一些，也因此有了現(xiàn)在六院可以穩(wěn)住陣腳的局面，但是作為與協(xié)和醫(yī)院、同仁醫(yī)院、東直門醫(yī)院等眾多知名醫(yī)院為鄰的二級醫(yī)院，要想引進更多更好的人才，必須要花費氣力造好自己的梧桐樹，在老傅并不誘人的工資面前，二級醫(yī)院特有的限制使老傅的人才工程走得異常艱難。

二級醫(yī)院的醫(yī)療設備是受到限制的，二級醫(yī)院開展一些手術也是受限制的，二級醫(yī)院的藥品品種比三級少，二級醫(yī)院的醫(yī)保報銷比例僅比三級多幾個百分點……

如此，病人大病小病自然愿意去三級醫(yī)院，沒有病人就沒有手術，沒有手術沒有設備則難以吸引人才，老傅覺得這棵梧桐樹真是很難栽起來。

此外人員的出路問題也令老傅撓頭。由于歷史、政策的原因，六院的員工隊伍數(shù)量大但結構非常不合理，給醫(yī)院發(fā)展帶來很大的壓力?！昂笄诜杖藛T隊伍龐大，行政人員過多，現(xiàn)在又要求后勤要社會化，我怎么能減得了？”老傅嘆氣。

人多，又都是鐵飯碗，老傅要干個什么事情，總有人直接找到上級領導反映，領導就得讓老傅穩(wěn)定員工隊伍，“面對的都是市場經濟，可家里頭又都是計劃經濟”，老傅感慨醫(yī)院管理之難！現(xiàn)在，要做事，老傅盼望的就是上級先給政策。

此外，作為城市里的二級醫(yī)院，老傅還有其他難以解決的棘手問題，他的確過得不容易！

老傅的發(fā)展之難其實只是全國眾多面臨發(fā)展困境的二級醫(yī)院中的一例，聽了老傅的情況，有些二級醫(yī)院院長說老傅的情況比他們好多了，他們面臨的情況比老傅還要困難。

那么二級醫(yī)院到底怎么了？

準確地說，有發(fā)展困難的二級醫(yī)院是那些上有眾多三級醫(yī)院下有數(shù)不清的中小醫(yī)療機構，處在大城市里面的“都市群體”。三級醫(yī)院、地處地縣以及城郊的部分二級醫(yī)院由于病人眾多，體制之痛掩蓋在繁榮的經濟效益下。而二級醫(yī)院中的“都市群體”，上不著天，下不著地，相對缺乏對病人的吸引力，院長們在醫(yī)療衛(wèi)生領域較早地體味到了體制交錯帶來的復雜滋味，同時也最早地感受到了對舊有體制進行“改革”的必要性。  

若靠計劃經濟時代所做的功能定位，當年屬于二級醫(yī)院的市場空間目前正逐步縮小。尤其是那些“都市群體”，在狹小的面積上受到市場經濟與計劃經濟的聯(lián)合夾擊，舊有體制之弊病與市場經濟之特點激烈對撞，體制交錯的矛盾在他們身上得到了充分的體現(xiàn)。

在構建城市兩級醫(yī)療網(wǎng)的情況下，這一群體正成為無果之花、無水之魚。那么在這個醫(yī)院改革正在進行，相關具體政策尚未出臺的特殊時期，無水之魚如何活呢？

局長的辦法

王煒是老傅的頂頭上司，也就是北京市東城區(qū)衛(wèi)生局局長。

看得出，局長的日子也不輕松，約定采訪的時間，局長的會議還沒結束，采訪開始，又接到電話，談的是社區(qū)衛(wèi)生服務工作。

 進入采訪，思維敏捷、快人快語的王煒，直截了當對待記者的問題：“對東城區(qū)，一級三級都不太合適！”

王煒說:“三級醫(yī)院屬于高精尖的團體，代表國家的醫(yī)療水平，東城區(qū)已有協(xié)和醫(yī)院、同仁醫(yī)院等三甲醫(yī)院，他所管的下屬醫(yī)院不可能再向三級發(fā)展，而一級醫(yī)院，在歷史上發(fā)揮過很重要的作用，當時在醫(yī)療資源很緊張的時候，它承擔著基本醫(yī)療保障的任務，但現(xiàn)在來看，它處在一個非常尷尬的境地，一個是它的人員老化，中專以上很少有人去一級醫(yī)院；二是設備也處于老化的狀況，現(xiàn)在經濟比較困難的狀況下很難更新，而且在醫(yī)療上居民的要求越來越高，沒有設備很難取得信任；再一個是現(xiàn)在對醫(yī)療的要求很高，人們一般都是涌向大醫(yī)院，所以一級醫(yī)院依靠自我發(fā)展、自我生存幾乎是不可能的。”

二級醫(yī)院雖然有很多困難，但在王煒眼里卻是一個最可能做出點事情的棋子，他要靠這枚棋子盤活整盤棋。

“現(xiàn)在城市里社區(qū)衛(wèi)生服務工作是中央、國務院非常重視的。從世界醫(yī)學的發(fā)展方向來看，要解決醫(yī)療機構的服務公平問題，非常重要的一條是要借助社區(qū)衛(wèi)生服務途徑解決它的公平性。以前這塊由一級醫(yī)院來做，可以說做得不錯，但是要進一步提高，一級醫(yī)院的能力卻是越來越差，所以最近五年我們做了一個試點，想把社區(qū)醫(yī)院的工作交給二級醫(yī)院。通過調研成果來看，試點社區(qū)服務站服務水平相對于一級醫(yī)院要高，居民對二級醫(yī)院的信任度也高，試點社區(qū)服務站工作量相對比較飽和，它的收入也基本能維持平衡?！?BR>
王煒的思路是讓二級醫(yī)院合并一級醫(yī)院，二級醫(yī)院成為城市社區(qū)衛(wèi)生服務的主辦單位，一級醫(yī)院作為二級醫(yī)院所屬社區(qū)衛(wèi)生服務中心或服務站面向社區(qū)服務，讓一級醫(yī)院在新的醫(yī)療網(wǎng)中“消失”！

這樣，老傅可能還要吸收其他更困難的兄弟，老傅對此充滿憂慮，擔心更加難以過活。

“我們的院長跟國外比，在知識上沒有多大的區(qū)別，卡脖子的關鍵是分配和用人，這兩年我們小規(guī)模地做了個嘗試，全系統(tǒng)實行全員聘用制。一級并入二級后，退休人員政府養(yǎng)，對于年輕的可以競爭上崗，對一些實在培養(yǎng)不了的要待崗。雖然不聘用的也不能把他們推向社會，但是畢竟有壓力了！”王煒解釋說。

對于老傅他們的出路，“也不排除他發(fā)展一些?？?，通過這些?？瓶梢晕徊糠秩瞬?。”

王煒坦言，作為局長也有令他頭疼的問題?！白畲蟮膯栴}是人才問題，第二個問題是經費問題?！?BR>
王煒每年的經費用時都顯得捉襟見肘，但著眼于發(fā)展，他的經費要向兩個方向傾斜，“一個是社區(qū)，一個是專科”，他想靠他有限的經費引導二級醫(yī)院走出目前的困境。

“有特色確實符合東城區(qū)衛(wèi)生需要的?？莆覀儠o予支持，比如老傅他的心血管做得比較好，他的設備、醫(yī)生都比較全了，我們就可以把他發(fā)展成東城區(qū)心血管病的協(xié)作中心，這個協(xié)作中心我們就要給他重點投入，以后他要發(fā)展心外科我們也支持，”王煒說。

“要兩條腿走路，二級醫(yī)院的發(fā)展還是有方向的，”王煒相信。

王煒的思路與另一個二級醫(yī)院院長的做法不謀而合。中國航空工業(yè)中心醫(yī)院院長張萍按照“兩條腿走路”的方針，使醫(yī)院的發(fā)展前景頗為看好。

 張萍的醫(yī)院坐落在亞運村以北，屬于北京市朝陽區(qū)和昌平區(qū)的結合部。

1997年的亞北地區(qū)屬“窮鄉(xiāng)僻壤”，醫(yī)院條件非常差，但是隨著朝陽區(qū)的發(fā)展，經濟繁榮、人口密集、小區(qū)層出不窮，張萍的醫(yī)院發(fā)展得越來越好：作為亞北地區(qū)最大的醫(yī)療機構，張萍的醫(yī)院被列入了朝陽區(qū)政府規(guī)劃，這意味著張萍可以朝地區(qū)醫(yī)療中心發(fā)展，她要為亞北廣大地區(qū)的老百姓承擔基本醫(yī)療責任，這給張萍帶來了很大的發(fā)展機遇。但是張萍并不只想朝一個方向走，她在發(fā)展本院的同時，把服務延伸向了社區(qū)。

社區(qū)“98年就開始做了，自己掏錢，現(xiàn)在還沒有盈利”張萍說。

“二級進三級在科研、教學、醫(yī)療優(yōu)勢方面有一個待成長的過程，在此過程中既要有陽春白雪又要有下里巴人，因此，我需要社區(qū)，沒有社區(qū)，二級醫(yī)院將是無本之源。”這就是張萍的想法。

張萍認為二級醫(yī)院做社區(qū)有出路，因為老百姓認，同時，也可以很順利地實現(xiàn)轉診，為本院的發(fā)展提供養(yǎng)分。此外，良好的服務也會為醫(yī)院樹立良好的品牌形象?！耙郧拔覀儧]有進入昌平醫(yī)保，想撤，后來想撤都撤不出來，老百姓不讓。”

張萍賠錢做社區(qū)，賠本賺吆喝，她要的是這樣的結果“局部