單病種更強調(diào)醫(yī)院管理者觀念的轉(zhuǎn)變，是協(xié)調(diào)政府、保險機構(gòu)、醫(yī)院和病人關(guān)系的博弈論

單病種并不是一個新鮮的話題。

早在上世紀(jì)80年代初期，哈醫(yī)大附屬第一醫(yī)院就進行了“技術(shù)經(jīng)濟責(zé)任制”的探討和試點。他們在經(jīng)濟技術(shù)學(xué)的理論基礎(chǔ)上推出了“技術(shù)經(jīng)濟責(zé)任制”，對普外科20種常見病的住院時間、檢查項目、準(zhǔn)備、術(shù)中術(shù)后用藥等各環(huán)節(jié)確定費用標(biāo)準(zhǔn)，使每一典型病種都有“有效治療出院平均住院費用標(biāo)準(zhǔn)”。這應(yīng)該算是單病種付費的中國版雛形。

此后，80年代末到90年代初，北京、天津等地的研究學(xué)者進行了大量的關(guān)于DRGs（診斷相關(guān)分類法）的可行性研究和費用調(diào)查，他們認(rèn)識到，DRGs是一種相對合理的醫(yī)療費用管理方法和相對客觀的醫(yī)療質(zhì)量評價方法，但在當(dāng)時中國的疾病編碼以及醫(yī)療成本核算的方法等都不規(guī)范和統(tǒng)一的情況下，推行DRGs似乎時機并不成熟。

90年代中期以來，一些醫(yī)院出于降低病人的醫(yī)藥費用，提升醫(yī)院競爭力的理念，自發(fā)地推出單病種付費的措施。這些醫(yī)院有天津市黃河醫(yī)院、濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、唐山市協(xié)和醫(yī)院、蕪湖市廣濟醫(yī)院等等，它們的共同特點是通過降低虛高的醫(yī)療費用吸引低收入人群，薄利多銷，在競爭日益激烈的醫(yī)療市場上站穩(wěn)腳跟。

盡管對單病種的研究與試點由來已久，但它也是一個常談常新的話題。

談到單病種，不能不提到發(fā)源于美國，現(xiàn)在已在世界很多國家應(yīng)用的DRGs，不能不提到循證醫(yī)學(xué)、臨床路徑等研究方法，更不能不探討政府在推行這一付費方式中所應(yīng)起到和能夠起到的作用。

2004年8月，衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)了“關(guān)于開展按病種收費管理試點工作的通知”，確定在天津、遼寧、黑龍江、山東、河南、陜西、青海7省市開展試點。據(jù)某省相關(guān)工作人員介紹，“通知”并沒有規(guī)定具體的方案出臺時間，也沒有明確規(guī)定哪些病種實行按病種收費，只是要求根據(jù)各省的具體情況制定相應(yīng)的措施。目前，一些省市正在陸續(xù)制定一些單病種的費用標(biāo)準(zhǔn)，但由于種種原因，真正廣范圍地推行似乎還遠(yuǎn)未成熟。

去年底，由北京醫(yī)院協(xié)會和北京衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會組織的“北京地區(qū)醫(yī)院按診斷相關(guān)分組（DRGs）付費和臨床路徑的應(yīng)用研究”課題組正式成立。該課題旨在3年內(nèi)收集10萬至15萬份病歷樣本，建立13個病種的病例組合方案與臨床路徑。按課題組負(fù)責(zé)人朱士俊教授所說，“該課題目前還處在初級階段”。

單病種推行緩慢的原因，除了其標(biāo)準(zhǔn)的制定需要多年且大量的數(shù)據(jù)樣本做基礎(chǔ)之外，更重要的在于推行的結(jié)果如何能夠讓病人、醫(yī)院、醫(yī)保部門乃至國家各方都能滿意，達(dá)到多方共贏。如果解決不好單病種實施過程中所遇到的諸如標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量、部門間有序協(xié)調(diào)等等問題，那么給世界上很多國家解決了醫(yī)療費用控制這一命題的DRGs在我國將難以順利地推行。

盡管試行單病種收費讓一些醫(yī)院嘗到了“甜頭”，但對于大多數(shù)醫(yī)院來說，尤其是三級甲等醫(yī)院，讓他們按病種收費其實頗為勉強，甚至從內(nèi)心來說他們是有些抗拒的。更有專家指出，那些嘗試單病種收費改革的醫(yī)院，看似在推行一項有利于醫(yī)患雙方的舉措，實際上難以實現(xiàn)雙贏。

在沒有提高醫(yī)療服務(wù)費用的前提下，讓醫(yī)院擠掉藥品、材料、檢查等費用的“水分”，醫(yī)院的生存由誰來保證

單病種標(biāo)準(zhǔn)之爭

單病種收費的好處自不必說，但是由此引發(fā)的問題也頗為棘手：既然限定了價格，那么醫(yī)院會不會為了節(jié)省費用而減少收費較高的檢查項目？患者的臨床癥狀千差萬別，是否能用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來衡量不同的病人？病人如何判定自己的病是否屬于單病種？如果出現(xiàn)了并發(fā)癥等情況，病人如何判斷是自己病情有變還是醫(yī)院的責(zé)任？同時，醫(yī)患糾紛又實行舉證倒置的證據(jù)規(guī)則，而舉證離不開檢查和治療，醫(yī)院如何在有限的成本空間里保證自己的合法利益？此外，各地方經(jīng)濟、物價水平、醫(yī)療資源差異很大，單病種的費用標(biāo)準(zhǔn)究竟該如何制定？

記者采訪到的單病種試點醫(yī)院均表示，盡管疾病具有復(fù)雜性，但還是有可控的因素。“醫(yī)院的風(fēng)險主要來自于醫(yī)療質(zhì)量的控制。”安徽蕪湖市廣濟醫(yī)院汪之初院長說：“如果因為醫(yī)院的原因造成并發(fā)癥或交叉感染，超出限價的部分完全由醫(yī)院承擔(dān)，出于這樣的壓力，我們推單病種必須以保證醫(yī)療質(zhì)量為前提。”

濟寧醫(yī)學(xué)附屬醫(yī)院的解決方案是制定出常見病、多發(fā)病的臨床路徑，然后嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。該院審計處鄭處長說：“其實每一項醫(yī)療事故肯定有違反醫(yī)療常規(guī)的行為，如果醫(yī)生能嚴(yán)格按診療常規(guī)的流程操作，一般不會有大問題。醫(yī)療都有風(fēng)險，出現(xiàn)意外情況病人有的接受不了，拒絕交多余的款項。對于這種風(fēng)險我們的做法是條約在先，溝通到位，把病人可能出現(xiàn)的各種變化情況都排除，或者將一些簡單的費用不高的并發(fā)癥單列出來，在原單病種的基礎(chǔ)上加一些費用。”

一家醫(yī)院制定自己的單病種費用標(biāo)準(zhǔn)還好辦，作為衛(wèi)生行政部門或醫(yī)保部門大范圍地推行就需要一個相對科學(xué)合理統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)的缺失可以說是單病種推行緩慢的一個主要原因。

據(jù)介紹，最早將按病種付費的方式引入醫(yī)保的是在江蘇省鎮(zhèn)江市的試點，目前其病種付費的比例已占到總付費額的70%左右。北京市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心（以下簡稱“北京醫(yī)保中心”）目前也已正式推出3種單病種，到年底這一數(shù)字將達(dá)到10種左右。

北京醫(yī)保中心在正式推出北京市的第一個單病種之前，做了兩年的數(shù)據(jù)收集和分析，經(jīng)過無數(shù)次專家論證，確定了費用標(biāo)準(zhǔn)，而后在北京6家醫(yī)院進行試點，試點半年后再總結(jié)論證，并對一些環(huán)節(jié)進行了調(diào)整，才正式在北京市醫(yī)保定點醫(yī)院推行。據(jù)北京醫(yī)保中心主任賈方紅女士介紹：“我們前期大部分的精力用于與專家討論臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定，哪些檢查、用藥是必須的，哪些是不合理的，再拿我們測算的數(shù)值和醫(yī)保實行以來這幾年的實際數(shù)據(jù)進行比較，之后得出一個付費方案，經(jīng)過專家討論認(rèn)可后才進行試點。如果衛(wèi)生行政部門可以規(guī)范每個病種的診療常規(guī)，或者制定出標(biāo)準(zhǔn)的臨床路徑，那么我們后期的付費就容易了。”

衛(wèi)生行政部門則對醫(yī)保部門制定的單病種付費標(biāo)準(zhǔn)多有抱怨。天津市衛(wèi)生局一位負(fù)責(zé)人指出，衛(wèi)生部門測算出的單病種費用標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行不了，而社保部門制定的費用標(biāo)準(zhǔn)則把費用壓得太低，給醫(yī)院留的空間太小，醫(yī)院接受起來比較困難。山東省衛(wèi)生廳一位負(fù)責(zé)收費管理的李先生透露，目前醫(yī)院不愿實行單病種的原因之一還在于：醫(yī)院實行了按病種收費，但到醫(yī)保部門報銷時還要把它拆分成按項目收費，醫(yī)院當(dāng)然不愿意如此麻煩。

單病種與項目收費之爭

目前，我國的醫(yī)療收費模式還是按項目收費，而且各地醫(yī)療項目的名稱、數(shù)量、費用標(biāo)準(zhǔn)等都不盡統(tǒng)一。據(jù)北京醫(yī)保中心賈主任介紹，現(xiàn)在衛(wèi)生部正在著手統(tǒng)一這些醫(yī)療服務(wù)項目，在各省市的醫(yī)療項目服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上制定《全國統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)》，歸納出3900多種項目，北京原有的4500種也要歸并到這3900種項目中去，再由各省市物價部門根據(jù)統(tǒng)一的名稱制定當(dāng)?shù)氐膬r格，所以各地的價格也不會是統(tǒng)一的。

由此推斷，至少在相當(dāng)長的一段時間內(nèi)，醫(yī)療服務(wù)的付費方式仍會以項目付費為主。而各地的收費標(biāo)準(zhǔn)由當(dāng)?shù)匚飪r部門制定并監(jiān)督執(zhí)行，即使各地的單病種付費的試點也要由物價部門認(rèn)可，而醫(yī)保部門在付費給醫(yī)院的時候又是按照項目收費的標(biāo)準(zhǔn)，所以各部門在缺少協(xié)調(diào)機制的情況下，分而治之，遲遲達(dá)不成協(xié)議。

更為重要的是，目前的醫(yī)療收費按項目收費，各醫(yī)院的服務(wù)手段千差萬別，所做的檢查項目、收費多少根本不可控。由于歷史的原因造成的醫(yī)院補償機制的扭曲，醫(yī)院的收入來源主要是藥費、檢查費等，這些收入的比例通常超過醫(yī)院收入的半數(shù)以上，在沒有提高醫(yī)療服務(wù)費用的前提下，讓醫(yī)院擠掉藥品、材料、檢查等費用的“水分”，醫(yī)院的生存由誰來保證？

“公立醫(yī)院的降價空間很大！現(xiàn)在的收費制度是在保護落后！”哈爾濱醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院杜樂勛教授拋出的觀點擲地有聲。他認(rèn)為，目前對公立醫(yī)院的補償并不是不足，而是補錯了方向。“現(xiàn)在的問題是醫(yī)療服務(wù)需求不足，財政應(yīng)該補助需方，即弱勢人口，而不是補助供方。對于醫(yī)院，政府應(yīng)當(dāng)盡快通過‘四降一升’的補償機制改革入手，改變醫(yī)院不合理的收入結(jié)構(gòu)。”

北京醫(yī)保中心一位不愿透露姓名的工作人員對記者說：“單病種的實施本來是為了使醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)更合理。比如闌尾炎手術(shù)，我們醫(yī)保定一個總額3100元，具體涉及到財務(wù)分配的問題，醫(yī)院可以自行調(diào)整，如節(jié)省下的檢查費等補給勞務(wù)費用。這本是一個很好的對策，能起到調(diào)節(jié)平衡的作用。但是勞務(wù)的價格又受到物價的限制，醫(yī)保部門再努力，想打破目前醫(yī)院的收費結(jié)構(gòu)，讓醫(yī)院重新調(diào)節(jié)平衡，但也治不了本。”

要制定醫(yī)院、社會、主管部門共同認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)，必須由出色的管理者和研究人員在政府的支持下進行

有專家指出，實行單病種限價，可能將極大地限制醫(yī)院對疑難復(fù)雜病人診治的積極性，因為醫(yī)院水平越高，復(fù)雜疑難病人就越多，醫(yī)院就越賠錢，這將陷入一種怪圈。另外，大型醫(yī)院的條件較好，還有龐大的科研隊伍，必然造成醫(yī)療成本較高，如果與中小醫(yī)院處于同樣的付費標(biāo)準(zhǔn)，大型醫(yī)院也將難以生存。對此，勞動和社會保障部醫(yī)保司司長姚宏表示：“醫(yī)療機構(gòu)要選好自己的定位，一旦實施按病種付費，肯定會有醫(yī)院推諉復(fù)雜病種或重病人的現(xiàn)象。我們將和醫(yī)院評審結(jié)合起來，你是三級甲等醫(yī)院，就要承擔(dān)起收治重病人的責(zé)任。國外的大醫(yī)院也是這樣，原則上級別越高的醫(yī)院成本也越高。”他同時指出，從醫(yī)院管理的角度，實行病種付費，要特別注意保證醫(yī)療質(zhì)量，特別要防范院內(nèi)交叉感染。美國在分析實施DRGs以后破產(chǎn)的300家醫(yī)院的原因，罪魁禍?zhǔn)拙褪窃簝?nèi)感染。

政府應(yīng)充當(dāng)牽頭人

DRG的理念進入中國已有二十多年了，無論是標(biāo)