有些地方衛(wèi)生行政部門、社保部門以及醫(yī)院三個角色互相掣肘、難以協(xié)調(diào)而令單病種懸而未決

沙龍嘉賓：
賈方紅：北京市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心主任
溫今中：天津市衛(wèi)生局政策法規(guī)處處長
武廣華：山東省濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院院長

記者在采訪中發(fā)現(xiàn)了一些頗為矛盾的現(xiàn)象：很多醫(yī)院因為單病種限價會影響醫(yī)院收入而沒有動力推行，另一些醫(yī)院卻非常積極甚至自發(fā)地試點并推行單病種；有些地方衛(wèi)生行政部門、社保部門乃至醫(yī)院都在嘗試和推行單病種限價收費的方式；而有的地方卻因上述三個角色的互相掣肘、難以協(xié)調(diào)而令單病種懸而未決。

究竟誰最有動力和能力推行單病種？目前存在的障礙如何解決？為此，記者分別采訪了北京市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心賈方紅主任、天津市衛(wèi)生局政策法規(guī)處溫今中處長、山東省濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院武廣華院長。

《中國醫(yī)院院長》：作為代表醫(yī)保部門、衛(wèi)生管理部門和醫(yī)院三個角色的單病種試點單位，你們各自的試點進展情況是怎樣的？

賈方紅：我們的做法是一個病種成熟了，就推行一個。以闌尾炎手術(shù)為例，我們前期調(diào)研了兩年多，之后在北京6家醫(yī)院進行試點，費用都有明顯下降。經(jīng)過半年的試點后，在專家評估并進行了一些調(diào)整之后，便穩(wěn)定地向全市推開。從2004年11月在全市實行闌尾炎的單病種付費這也是全市第一個單病種到目前已推行半年了，現(xiàn)在正做半年總結(jié)工作。

在闌尾炎之后，我們又陸續(xù)推出結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、老年性白內(nèi)障等病種，目前共有3個單病種，預(yù)計到今年底有望達到10個病種。這些單病種的推出都是按先試點再推開的模式進行的。

武廣華：我們醫(yī)院從2004年初推出第一批69個限價病種，當年收治單病種限價病人2113人次，平均每人住院費用3609元，比實行限價前同類病人費用（5410元）降低了1801元，降幅33.3%，為這些患者節(jié)省費用381萬元。

降低收費門檻后，一部分原來看不起病的病人能夠來院看病了。醫(yī)院的工作量增加，全年完成門診總診療人次36.2萬，出院總?cè)藬?shù)21037人次，較上年增加22.1%，完成手術(shù)8140例，增長47.7%，其中大型手術(shù)4889例，增長34%。全年在沒有增加較大直接醫(yī)療投入的情況下實現(xiàn)總收入1.66億元，同比增長18.6%。其中醫(yī)療收入9915萬元，增長了25.8%。

醫(yī)院把單病種限價作為一項非常重要的工作，成立了以院長為組長，財務(wù)、審計、醫(yī)療、護理部門負責人為主要成員的單病種限價領(lǐng)導(dǎo)小組，負責單病種限價的具體工作，制定了詳細的實施方案，明確各臨床科室及相關(guān)部門的職責和任務(wù)。對運行中的具體工作，我們多次專門研究并在全院性會議上做出布署，黨辦、醫(yī)務(wù)、護理、感染辦、醫(yī)保辦、信息中心、采購辦等部門及各業(yè)務(wù)科室實行聯(lián)動，限價辦公室不斷總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題，完善措施，使限價工作得以順利實施并取得了比較好的效果。到目前為止，我們醫(yī)院實行的單病種已達128種。

溫今中：單病種付費目前在天津市尚未推行，根本的原因在于衛(wèi)生部門和勞動保障部門就單病種的費用標準沒有達成共識。衛(wèi)生部門測算出的單病種費用標準執(zhí)行不了，而社保部門制訂的費用標準則將費用壓得太低，給醫(yī)院留的空間太小，醫(yī)院接受起來比較困難。

《中國醫(yī)院院長》：對于單病種限價的推行，多數(shù)醫(yī)院的反應(yīng)是醫(yī)院收入減少，效益受影響而不愿主動地推行。請問你們是怎樣在醫(yī)院推行這項舉措的？

武廣華：近幾年來社會對醫(yī)院意見很大、政府也不滿意。于是我們做了一次詳細的調(diào)查，對具體的病歷進行分析，從病人入院到出院，對其醫(yī)囑、用藥、檢查等各項請專家會診，檢查其中有沒有不該用的藥，做沒做不必要的檢查。通過對那些多見、多發(fā)病歷的調(diào)研，我們發(fā)現(xiàn)確實存在著一些管理混亂的問題，比如可以口服的藥用成注射，可以注射的偏要給病人打點滴。同時還有很多被我們稱為“萬能藥”的藥品，價格貴，而且并不是必須的。

賈方紅：我們在做單病種前期數(shù)據(jù)調(diào)研時發(fā)現(xiàn)，同一病種不同醫(yī)院間的費用差距是很大的。以闌尾炎手術(shù)為例，當時費用最高的一家醫(yī)院收費高達7000多元。我們不禁產(chǎn)生質(zhì)疑：這么高的費用出自哪里呢？原來，除了用藥、耗材等存在虛高外，有一家醫(yī)院處處用到腹腔鏡，對這些問題我們請專家論證，把不該發(fā)生的費用減下來。結(jié)果，我們以醫(yī)院實際數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，剔除大量不合理費用之后得出了一個相對合理的費用，3100元，這一標準比北京4000多元的平均費用減少了1000多元。

我們在實施了單病種付費后發(fā)現(xiàn)，并不是醫(yī)院的利潤空間被擠壓了，而是醫(yī)療費用的總額被壓低了

在試點的過程中，絕大部分試點醫(yī)院的費用都降下來了。效果特別明顯的是北京宣武醫(yī)院，實行單病種限價以前，它的病種費用一直高居前幾位，實行以后，它的費用降到了全市倒數(shù)幾名，被衛(wèi)生部公布當年度費用時點名表揚。

其實無論在推哪個病種時，我們都要和醫(yī)院做大量的溝通，最后達成共識。當時醫(yī)院的專家也承認，費用確實有虛高的成份，應(yīng)該降下來。單病種付費最重要的是標準，用通俗的話講，我們制定的標準要讓醫(yī)院蹺著腳能夠著，不是躺著就能達到，而是經(jīng)過努力才能達到。而且我們測算費用時完全是按物價局制定的標準，如你的手術(shù)過程中有哪些是必須做的項目，我們都給予保障。我們要拿出醫(yī)保實行以來這幾年的實際數(shù)據(jù)和我們測算的數(shù)值進行比較，拿出一個基準價，并在得到專家討論認可的情況下，才到醫(yī)院進行試點。我們每推一種病種都要經(jīng)過半年左右的試點，總結(jié)經(jīng)驗，再全面推開。試點期間，我們對于試點情況特別關(guān)注，對這一類的手術(shù)病人要全部跟蹤，復(fù)查手術(shù)記錄，看它合理不合理。

單病種難以推行的原在之一是衛(wèi)生部門和勞動保障部門就單病種的費用標準沒能達成共識

《中國醫(yī)院院長》：在醫(yī)院推行單病種限價，需要具備什么條件？標準怎么制定？

溫今中：我們衛(wèi)生部門測算單病種費用的步驟是這樣的：首先，收集2001年1月1日至2004年12月31日的病歷，保證每個病種收集到300份左右的病例；然后由專業(yè)人員根據(jù)是否有并發(fā)癥、年齡（15歲以下70歲以上不具典型意義）等項目進行審核，測算出該病種所需藥費、床位費、檢查治療費等的總費用；逐個病歷地論證其臨床路徑是否合理，合理的環(huán)節(jié)打鉤，不合理的打叉，打鉤的表示該項費用可以成立；在以上步驟的基礎(chǔ)上得出未來該病種的收費標準。

勞動部門的費用測算則是在對3年的費用情況進行加權(quán)平均后，再砍掉20%～30%的費用，這其中有很多因素沒有充分考慮（如非典的特殊情況等），因此這樣的測算結(jié)果是比較武斷的，醫(yī)院也難以接受。