全民保險(xiǎn)，是一種非商業(yè)性的社會(huì)保險(xiǎn)，是以社會(huì)安全的立場(chǎng)為出發(fā)點(diǎn)，從而形成的一種危險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。換句話(huà)說(shuō)，是由社會(huì)大眾共同努力、積少成多地幫助某些少數(shù)因發(fā)生重大傷病或意外事件而遭受?chē)?yán)重?fù)p失的個(gè)體，個(gè)人所遭受的不幸由眾人共同分擔(dān)。將這種分擔(dān)危險(xiǎn)的法則應(yīng)用于醫(yī)療市場(chǎng)，即成為健康保險(xiǎn)。

臺(tái)灣地區(qū)自1995年3月1日實(shí)施全民健康保險(xiǎn)，給予民眾就醫(yī)時(shí)較寬裕的經(jīng)濟(jì)支持，使其不至于因罹患重大傷病而傾家蕩產(chǎn)或無(wú)力求醫(yī)。除了分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)之外，全民健康保險(xiǎn)還具有強(qiáng)制性（將全體“國(guó)民”都納入保險(xiǎn)體系之中并由政府管理）、公平性（收入越高，所負(fù)擔(dān)的保險(xiǎn)費(fèi)越高，高收入者通過(guò)支付較高的保費(fèi)來(lái)幫助低收入者，體現(xiàn)社會(huì)公平）、自助互助性（每個(gè)人自己負(fù)擔(dān)部分保費(fèi)后才能使用全民健康保險(xiǎn)，并且政府和雇主也一起分擔(dān)保費(fèi)）。全民健康保險(xiǎn)的特色在于合并了十三種保險(xiǎn)，成為單一的醫(yī)療保險(xiǎn)，單一醫(yī)療價(jià)格，醫(yī)院不能自行訂價(jià)。

全民健康保險(xiǎn)的基本內(nèi)容
* 參保范圍：除規(guī)定可以不參加者外，所有臺(tái)灣地區(qū)公民，必須參加全民健康保險(xiǎn)。
* 參保費(fèi)用：一般參保者保險(xiǎn)費(fèi)率以6%為上限。受雇者以其薪資所得為投保金額；雇主以其營(yíng)利所得作為投保金額；專(zhuān)門(mén)職業(yè)及技術(shù)人員自行執(zhí)業(yè)者以執(zhí)業(yè)所得作為投保金額。
* 就醫(yī)程序：民眾可以自由選擇全民健康保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（可以是私立醫(yī)院也可以是私人診所）就醫(yī)，就醫(yī)時(shí)須提供身份證和保險(xiǎn)卡。因病情需要，醫(yī)院和診所有義務(wù)將病人轉(zhuǎn)診到其他適宜的醫(yī)療機(jī)構(gòu)而無(wú)須管理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。在住院就醫(yī)方面，如果經(jīng)診斷認(rèn)為可出院治療時(shí)，即應(yīng)辦理出院，若患者拒不出院則需自付額外住院日的費(fèi)用。
* 就醫(yī)內(nèi)容：除美容整容之外，大部分常見(jiàn)急性病和慢性病以及血液透析等都可以接受門(mén)急診和住院服務(wù)，藥品和檢查項(xiàng)目則按照規(guī)定領(lǐng)取和進(jìn)行檢查。
* 保險(xiǎn)給付：健保局根據(jù)相關(guān)規(guī)定給予定點(diǎn)醫(yī)院、診所參保者自付部分醫(yī)療費(fèi)用；參保者門(mén)診自付20%～50%，住院自付5%～30%；不列入全民健康保險(xiǎn)給付服務(wù)的自付100%。
* 醫(yī)療費(fèi)用支付：采用浮動(dòng)點(diǎn)值總額預(yù)算制，即健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或政府預(yù)先針對(duì)某類(lèi)醫(yī)療服務(wù)，與相關(guān)團(tuán)體以協(xié)商方式制訂下一年度醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的預(yù)算總額。預(yù)算的制訂通常是依據(jù)過(guò)去一年的資料，以及成本上漲和投保人數(shù)及人口結(jié)構(gòu)的變化、醫(yī)療服務(wù)利用的變化等進(jìn)行調(diào)整。在總預(yù)算的大盤(pán)子下，各家全民健康保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以提供給參保者服務(wù)的點(diǎn)數(shù)來(lái)獲得醫(yī)療費(fèi)用的支付。目前，臺(tái)灣正逐步擴(kuò)大按病例計(jì)酬（DRGS）比例，現(xiàn)已多達(dá)幾百個(gè)病種。

對(duì)臺(tái)灣醫(yī)療市場(chǎng)影響劇烈

全民健康保險(xiǎn)實(shí)施后，臺(tái)灣民眾的醫(yī)療需求大增。1996年每人每年平均就醫(yī)次數(shù)增加為11.9次，到1999年更增至14.2次。但同時(shí)，也產(chǎn)生了一些問(wèn)題，諸如住院費(fèi)用偏低，醫(yī)院依賴(lài)門(mén)診收入補(bǔ)貼；醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)激烈，迫切需要加強(qiáng)管理及開(kāi)源節(jié)流；病人無(wú)財(cái)務(wù)壓力，可自由選擇醫(yī)院及醫(yī)師，使大醫(yī)院門(mén)庭若市，小醫(yī)院門(mén)可羅雀；年輕外科醫(yī)師留任醫(yī)院機(jī)會(huì)少，又無(wú)法自行開(kāi)業(yè)，因此醫(yī)學(xué)生選擇從事外科者日趨減少；民眾就醫(yī)太方便，自付金額太少，容易造成醫(yī)療資源濫用及浪費(fèi)。

全民健康保險(xiǎn)的實(shí)施對(duì)臺(tái)灣醫(yī)療市場(chǎng)的影響非常劇烈，它直接沖擊醫(yī)院的營(yíng)收和醫(yī)生的收入并改變著民眾的就醫(yī)行為，增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)上的困難與變數(shù)。至今，臺(tái)灣全民健康保險(xiǎn)不再只是一個(gè)單純的醫(yī)療保健衛(wèi)生政策，而早已成為一種政治話(huà)題，幾乎每次選舉全民健康保險(xiǎn)均會(huì)被提出作為政策性的宣誓和照顧人民福祉的指標(biāo)。一般情況下，“參選人”會(huì)更多地顧及參保人群的利益，不敢輕易縮減這個(gè)“大蛋糕”。因此，醫(yī)院所面臨的形勢(shì)更加嚴(yán)峻，經(jīng)營(yíng)日趨困難。

近年來(lái)，臺(tái)灣社會(huì)經(jīng)濟(jì)處于低增長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)率衰退，新投資裹足不前，“裁風(fēng)”肆虐，勞工失業(yè)率超過(guò)5%，收入和資產(chǎn)縮水，消費(fèi)信心不足。經(jīng)濟(jì)不景氣，對(duì)醫(yī)療支出預(yù)算有較大影響，進(jìn)而對(duì)醫(yī)院業(yè)務(wù)增長(zhǎng)有直接的抑制作用。目前臺(tái)灣醫(yī)院總的增長(zhǎng)率在4%左右徘徊。由于增長(zhǎng)受限，醫(yī)院的利潤(rùn)空間隨之縮減，目前臺(tái)灣醫(yī)院的利潤(rùn)率只有5%左右。

醫(yī)療市場(chǎng)中優(yōu)勝劣汰，“低利潤(rùn)”會(huì)將弱者淘汰，競(jìng)爭(zhēng)的壓力迫使醫(yī)院降低成本。臺(tái)灣醫(yī)院的人力成本較高，占醫(yī)院總成本的50%左右。臺(tái)灣“衛(wèi)生署”官員曾經(jīng)表示，臺(tái)灣一年的醫(yī)療花費(fèi)占臺(tái)灣地區(qū)GDP的5.5%，只能養(yǎng)活３萬(wàn)名醫(yī)師，其余1萬(wàn)名醫(yī)師只好餓肚子，為求生存，只有競(jìng)爭(zhēng)了。由于全民健康保險(xiǎn)給付減少，重大外科手術(shù)被限制給付，使外科醫(yī)師的收入減少了1/3左右。過(guò)去在臺(tái)灣一般人印象中，醫(yī)師有錢(qián)、專(zhuān)業(yè)形象崇高。自健保開(kāi)辦以來(lái)，“醫(yī)師金飯碗”的時(shí)代一去不復(fù)返了。有些醫(yī)師認(rèn)為，層層的審核限制，借品質(zhì)之名，行減少支出之實(shí)，傷害了醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)自主權(quán)。醫(yī)師在職業(yè)上的滿(mǎn)意度降低（例如在專(zhuān)業(yè)上的自主性、閑暇、可運(yùn)用在病人的時(shí)間等方面）。醫(yī)師進(jìn)入失去職業(yè)保障的年代，獎(jiǎng)金可能縮水30%左右。臺(tái)灣《商業(yè)周刊》第765期曾報(bào)道：醫(yī)院、診所滿(mǎn)街開(kāi)，醫(yī)師人滿(mǎn)為患，已經(jīng)有醫(yī)師積極學(xué)習(xí)第二專(zhuān)業(yè)（通過(guò)EMBA學(xué)習(xí)，跨入直銷(xiāo)行業(yè)），也有醫(yī)師走技術(shù)簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)低、市場(chǎng)大的專(zhuān)科。尖端醫(yī)學(xué)技術(shù)人才的培養(yǎng)逐漸趨于緩慢，醫(yī)生的職業(yè)吸引力也趨于減低。

在臺(tái)灣，由于患者喜歡上大醫(yī)院看病，那些無(wú)法達(dá)到經(jīng)濟(jì)規(guī)模（200張床以下）的地區(qū)醫(yī)院幾乎存活不下去。據(jù)臺(tái)灣“衛(wèi)生署”2001年統(tǒng)計(jì)資料顯示，全民健康保險(xiǎn)實(shí)施以后，不滿(mǎn)200張床位的醫(yī)院關(guān)了377家，整并成148家。

面對(duì)一系列全民健康保險(xiǎn)的緊縮政策，臺(tái)灣的醫(yī)院采取“擴(kuò)大服務(wù)量”的對(duì)策，因此，創(chuàng)造、維系與強(qiáng)化病人與醫(yī)院間的關(guān)系，即成為競(jìng)爭(zhēng)的關(guān)鍵。因?yàn)榻裉斓牟∪艘呀?jīng)成為精明的消費(fèi)者，他們很多人來(lái)看醫(yī)生，其實(shí)不是真的想看病，而是缺乏關(guān)懷。醫(yī)院開(kāi)始不僅講求專(zhuān)業(yè)技術(shù)，還更加講求特色。

作者單位為廣州廣東三九腦科醫(yī)院