袁冰 黃華 聶紅蓮  廖翕和  劉海祥  周皓云(東莞市中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院 廣東 東莞 523000)

[摘要]  目的 探討胎盤(pán)早剝的B超診斷及聲像圖特征，提高診斷符合率。方法 回顧性分析43例胎盤(pán)早剝的聲像圖特征，并與產(chǎn)后胎盤(pán)剝離面的凝血塊壓跡對(duì)照。結(jié)果 在產(chǎn)前B超發(fā)現(xiàn)異常，提示診斷者32例，診斷符合率為74.4 %。漏診 11例，占25.6 %。結(jié)論 B超診斷胎盤(pán)早剝有較高的符合率，是診斷該病的首選方法。
[關(guān)鍵詞]  胎盤(pán)早剝  B超診斷
Analysis of B-scan ultrasonography diagnosis placental abruption。YUAN Bing , HUANG Hua , NIE Hong-lian , et al. The Affiliated Donghua Hospital of Zhongshan Medical University , Dongguan  Guangdong , 523000  China.
[Abstract] Objective  To investigate the B-scan ultrasonographic characteristics of placental abruption and improve the antenatal diagnosis by ultrasound.  Methods 43 cases of  placental  abruption  by ultrasound were analyzed retrospectively. We observed the placental changes of morphology by B-scan ultrasouography , and diagnosed correctly by checking the placentas after delivery. Results Among 43 cases, 32 cases (74.4%) were diagnosed as placental abruption by B-scan ultrasonography before delivery.11 cases were misdiagnosed(25.6%). Conclusion B-scan ultrasonography is the most important method of diagnosis placental abruption with highly definitive diagnosis rate.
[Key Words]  placental  abruption; B-scan ultrasonography
 
　　胎盤(pán)早剝是妊娠晚期嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)病率為0.46～2.14%[1]。往往起病急，進(jìn)展快，如診斷和處理不及時(shí)，可危及母嬰生命。本文總結(jié)了我院1999年3月～2005年7月產(chǎn)前經(jīng)B超檢查并經(jīng)剖宮產(chǎn)及分娩證實(shí)的胎盤(pán)早剝43例，通過(guò)產(chǎn)前超聲所見(jiàn)與產(chǎn)后檢查胎盤(pán)剝離面的凝血塊壓跡對(duì)照分析，探討胎盤(pán)早剝的B超診斷及聲像圖特征，以提高診斷符合率。

1 資料與方法
　　1.1  一般資料  本組43 例，年齡21～39歲，平均29歲，孕齡為22-～41周。臨床上大多以腹痛、陰道流血及胎動(dòng)減少等急診入院。其中，合并妊高癥者18例，有外傷史5例，無(wú)明顯癥狀者5例，早剝前有性生活史4例。
　　1.2  儀器和方法  使用日產(chǎn)EUB-2000及美國(guó)GE公司生產(chǎn)的LOGIQ400超聲診斷儀，探頭頻率為3.5MHz。孕婦取平臥位，適度充盈膀胱，按產(chǎn)科常規(guī)超聲檢查胎兒及其附屬物。排除前置胎盤(pán)及其他異常后，仔細(xì)檢查胎盤(pán)的附著部位，按大部分胎盤(pán)附著宮腔內(nèi)的位置分為前壁、后壁及左/右側(cè)壁胎盤(pán)。重點(diǎn)觀察胎盤(pán)的形態(tài)、厚度、內(nèi)部回聲、胎盤(pán)與宮壁之間及胎盤(pán)邊緣有無(wú)異常回聲。胎盤(pán)早剝經(jīng)剖宮產(chǎn)或產(chǎn)后檢查胎盤(pán)剝離處凝血塊壓跡確診，分輕、重度。剝離面小于子宮1/5的為輕度，大于子宮2/5的為重度[2]。

2 結(jié)果
　　2.1 B超診斷胎盤(pán)早剝的陽(yáng)性率  本組胎盤(pán)早剝 43例，產(chǎn)前B超發(fā)現(xiàn)異常，提示診斷者32例，診斷符合率為74.4 %。漏診 11例，占25.6 %，其中有8例產(chǎn)后證實(shí)為輕度胎盤(pán)早剝。產(chǎn)后臨床診斷輕度20例，重度23例，死胎12 例，胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫、胎心異常者8例。
　　2.2胎盤(pán)早剝符合率與胎盤(pán)附著部位的關(guān)系  胎盤(pán)附著于子宮前壁19例，除3例輕型胎盤(pán)早剝漏診外，其余16例產(chǎn)前B超診斷與產(chǎn)后完全符合，符合率為84.2 %。胎盤(pán)附著于子宮后壁15 例，產(chǎn)前B超提示有胎盤(pán)早剝9例，漏診6例，符合率為60 %。胎盤(pán)附著于子宮側(cè)壁 9例，產(chǎn)前B超提示診斷7例，漏診2例，符合率為77.8%。

　　2.3 胎盤(pán)早剝的聲像圖表現(xiàn)  
　　　　2.3.1 胎盤(pán)后血腫  胎盤(pán)與宮壁之間出現(xiàn)輪廓不清、邊緣不整、形態(tài)不規(guī)則的液性暗區(qū)或強(qiáng)弱不均的混合性團(tuán)塊，有時(shí)可見(jiàn)胎盤(pán)絨毛膜板突向羊膜腔。產(chǎn)后檢查見(jiàn)胎盤(pán)母體面有機(jī)化的凝血塊。
　　　　2.3.2 胎盤(pán)局部異常增厚  表現(xiàn)為胎盤(pán)形態(tài)失常，局部不均質(zhì)增厚或者呈球形，實(shí)質(zhì)回聲不均勻。胎盤(pán)厚度一般大于5.5cm，本組最厚者9.6cm，此處的胎盤(pán)絨毛膜板向羊膜腔隆起。產(chǎn)后檢查見(jiàn)胎盤(pán)母體面有大面積的凝血塊壓跡。
　　　　2.3.3胎盤(pán)后方液性暗區(qū)  胎盤(pán)與宮壁之間分離，見(jiàn)條索狀或形態(tài)不規(guī)則的液性暗區(qū)。產(chǎn)后檢查見(jiàn)胎盤(pán)母體面有凝血塊壓跡。
　　　　2.3.4 胎盤(pán)邊緣游離  胎盤(pán)邊緣隆起，母體面無(wú)緊密附著在子宮壁，胎膜與宮壁之間有突向羊膜腔內(nèi)的液性暗區(qū)。產(chǎn)后檢查見(jiàn)胎盤(pán)邊緣血竇破裂，鄰近胎膜下血腫附著。
　　　　2.3.5 如血液破入羊膜腔，可見(jiàn)羊水透聲度降低，有細(xì)小光點(diǎn)及光團(tuán)漂浮，產(chǎn)后見(jiàn)羊水呈血性。

3  討論
　　3.1 胎盤(pán)早剝的危害性  胎盤(pán)早剝是危及母嬰生命的產(chǎn)科急癥，胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率、產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率及子宮切除率均很高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)子宮胎盤(pán)卒中、DIC等并發(fā)癥，圍產(chǎn)兒死亡率達(dá)20～35%，15倍于無(wú)胎盤(pán)早剝者[3]。故早期、及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷極為重要。
　　3.2 胎盤(pán)早剝的B超診斷符合率  根據(jù)報(bào)道近年來(lái)由于超聲診斷儀的更新，檢查者技術(shù)水平的提高和經(jīng)驗(yàn)的積累，胎盤(pán)早剝的B超診斷符合率明顯提高，可高達(dá)84.4～84.8%[4. 5]，本組符合率為74.4%。當(dāng)胎盤(pán)附著于子宮前壁時(shí)，B超診斷胎盤(pán)早剝的符合率較高；胎盤(pán)附著于子宮后壁時(shí)，陽(yáng)性率較低；胎盤(pán)附著于子宮側(cè)壁時(shí)，陽(yáng)性率介于兩者之間。隨著胎盤(pán)剝離程度的加重，剝離面積的加大，B超診斷該病的符合率也提高。

　　3.3 B超診斷胎盤(pán)早剝的價(jià)值  重度典型的胎盤(pán)早剝結(jié)合臨床，超聲診斷并不困難。對(duì)于臨床表現(xiàn)較輕的病例，由于胎盤(pán)早剝的部位、剝離面大小、出血多少及檢查時(shí)間不同，聲像圖表現(xiàn)也不一樣[6]，，臨床上與早產(chǎn)、臨產(chǎn)難以鑒別，故胎盤(pán)早剝的早期診斷較為困難，易發(fā)生漏診。B超能顯示胎盤(pán)早剝的位置、觀察剝離面的大小及嚴(yán)重程度，判斷胎兒情況，為臨床提供了可靠的診斷依據(jù)，具有重要的臨床價(jià)值。因此提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，有利于診斷和鑒別診斷。

　　3.4 胎盤(pán)異常增厚和胎盤(pán)后血腫是胎盤(pán)早剝的主要聲像圖特征，血腫的回聲因其位置、大小及病程長(zhǎng)短而不盡相同。急性出血時(shí)血腫可為低回聲或等回聲，如出血停止，則血腫漸成暗區(qū)，如病程長(zhǎng)，則可表現(xiàn)為強(qiáng)回聲。

　　3.5 漏診原因及預(yù)防措施
　　　　3.5.1 輕度胎盤(pán)早剝，由于剝離面較小，臨床表現(xiàn)不典型，易疏忽而造成漏診，故檢查應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)。
　　　　3.5.2 胎盤(pán)附著于子宮后壁時(shí)，由于胎兒軀體遮擋、羊水過(guò)少，孕婦過(guò)度肥胖及超聲衰減、分辨率等因素影響導(dǎo)致B超檢查困難，聲像圖顯示不清，技術(shù)難度大，易漏診。檢查時(shí)可變動(dòng)孕婦體位盡量利用羊水作聲窗行多方向、多切面檢查并提高遠(yuǎn)場(chǎng)增益及對(duì)比度，以提高后壁胎盤(pán)早剝的檢出率。
　　　　3.5.3 當(dāng)?shù)淄懩こ鲅可倩蝻@性出血者，胎盤(pán)與宮壁之間常探及不到液性暗區(qū)，易造成漏診，故在排除前置胎盤(pán)等晚期妊娠出血的因素后也不能排除胎盤(pán)早剝的可能。
　　　　3.5.4  急性出血期血腫與胎盤(pán)回聲類(lèi)似，難以區(qū)別。只要檢查角度正確，如發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)明顯增厚，形態(tài)失常，內(nèi)部回聲不均質(zhì)，結(jié)合臨床表現(xiàn)也應(yīng)提示有胎盤(pán)早剝的可能。
　　　　3.5.5當(dāng)胎盤(pán)附著于子宮側(cè)壁及后壁時(shí)，因聲束與胎盤(pán)不垂直，產(chǎn)生胎盤(pán)斜斷面，而被誤認(rèn)為胎盤(pán)增厚。故掃查時(shí)盡量使探頭與胎盤(pán)面垂直，對(duì)胎盤(pán)進(jìn)行全方位、多角度掃查，綜合分析，以免探頭斜切時(shí)誤診造成假陽(yáng)性。
　　　　3.5.6 胎盤(pán)早剝一般有明顯的誘因，如妊高癥、外傷、性生活等，檢查時(shí)應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史。對(duì)臨床上可疑的病例要高度警惕，尤其對(duì)持續(xù)性腹痛、陰道流血、無(wú)原因的先兆早產(chǎn)、胎心異常及高張性子宮收縮者均要考慮胎盤(pán)早剝的可能。
　　　　3.5.7 B超診斷胎盤(pán)早剝應(yīng)充分結(jié)合臨床病史，超聲檢查陰性者也不能完全排除本病，需短時(shí)間內(nèi)隨訪(fǎng)復(fù)查。對(duì)可疑者在分娩前24小時(shí)內(nèi)至少進(jìn)行一次超聲檢查，必要時(shí)行床邊B超。
　　綜上所述，B超檢查能迅速提示胎盤(pán)早剝的位置、范圍和程度，而且簡(jiǎn)便易行，安全無(wú)創(chuàng)，可以反復(fù)進(jìn)行，動(dòng)態(tài)觀察，是診斷胎盤(pán)早剝的首選方法。

參考文獻(xiàn)
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