文 方彤

編者按：縣市級醫(yī)院是中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)，是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的核心，是城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系的樞紐。在經(jīng)年累月的基層醫(yī)療服務(wù)中，縣市級醫(yī)院為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和人民的健康作出了卓越貢獻。

同時，由于底子薄、技術(shù)力量弱，管理資訊相對滯后，縣市級醫(yī)院發(fā)展的步履相當(dāng)沉重。

有鑒于此，本刊在中國醫(yī)師協(xié)會的支持和指導(dǎo)下，將在今年5月舉辦中國縣市醫(yī)院院長論壇（2006管理與創(chuàng)新年會），以政策法規(guī)、管理創(chuàng)新、職業(yè)化發(fā)展等議題，展開對中國縣市級醫(yī)院發(fā)展過程中的深層次、結(jié)構(gòu)性問題的探討，為中國縣市級醫(yī)院院長構(gòu)建醫(yī)院經(jīng)營管理經(jīng)驗與思想分享的平臺，推動中國縣市級醫(yī)院管理職業(yè)化與科學(xué)化進程。

為配合這次盛會，本刊將從2006年第一期開始，開設(shè)“縣市醫(yī)院論壇”，廣邀深諳縣市級醫(yī)院經(jīng)營管理之道的專業(yè)人士各抒己見，以饗同道。

本期邀請了衛(wèi)生部農(nóng)村衛(wèi)生司副司長張朝陽、中華醫(yī)院管理學(xué)會縣（市）醫(yī)院管理分會主任委員韓子剛、北京安貞醫(yī)院副院長、中國市縣醫(yī)院《生存與發(fā)展戰(zhàn)略》課題負(fù)責(zé)人周生來以及山東省金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院院長靳清漢、安徽省霍山縣中醫(yī)院院長劉和平、廣西興安縣人民醫(yī)院院長黃小平、四川省滎經(jīng)縣人民醫(yī)院院長蔣德先等人，共同探討縣醫(yī)院的功能定位、政府應(yīng)該發(fā)揮的作用、需要破解的難題？縣醫(yī)院在緩解群眾看病難、看病貴難題中應(yīng)扮演的角色等問題。

在前兩屆優(yōu)秀院長中縣醫(yī)院院長的檔案和業(yè)績介紹中，對院長業(yè)績幾乎無一例外地使用了這樣的描述：某某院長上任幾年，醫(yī)院如何科技興院，開展了多少新技術(shù)新項目，經(jīng)濟指標(biāo)如何逐年攀升。

實際上，這也是政府和社會對院長政績的通常衡量標(biāo)準(zhǔn)。業(yè)務(wù)經(jīng)濟指標(biāo)上去了，這個院長就很能干，否則這個院長就是無能，這個醫(yī)院的發(fā)展就一定出了什么問題。有了這個衡量標(biāo)準(zhǔn)，又面對投入不足，自然是什么賺錢上什么。于是，一個小小縣城上幾臺CT、核磁共振，實在再正常不過。

可以說，隨著改革開放的深入、城鄉(xiāng)社會經(jīng)濟結(jié)構(gòu)發(fā)生的巨大變化，很多縣醫(yī)院在所扮演的角色、所服務(wù)的方向、所追求的目標(biāo)上，在有的地方一定程度上出現(xiàn)了扭曲和偏差。

縣醫(yī)院目前出現(xiàn)的問題，固然是因為明顯畸形發(fā)展的慣性推動，但卻不能把所有問題都一股腦推給體制和機制，都一股腦推給政府投入不到位。因此，在政府嘗試宏觀調(diào)控和統(tǒng)籌農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、為縣醫(yī)院功能回歸或重新定位找到一個科學(xué)可行的方案時，全國3000多所縣級醫(yī)院，都應(yīng)該考慮在“學(xué)會跑”之前，先學(xué)會 “走好路”。

縣醫(yī)院應(yīng)如何定位？
周生來：把農(nóng)村病人留在縣醫(yī)院

在北京一些著名的大醫(yī)院和各省會中心城市的大醫(yī)院里，經(jīng)常見到一些來自農(nóng)村的病人和家屬，他們把僅有的錢交了住院押金，住不起旅館就住在醫(yī)院走廊里，買不起菜就只吃從家里帶來的干糧，那情景讓人感到十分痛心。

由于大醫(yī)院人滿為患，掛號非常困難，他們只能從票販子手里去買高價票，大大增加了農(nóng)民負(fù)擔(dān)。其實，這些農(nóng)民患者的疾病大多數(shù)在縣醫(yī)院是有能力解決的，不需要到大城市來。所以應(yīng)該想辦法從輿論上引導(dǎo)農(nóng)民回到縣醫(yī)院，從政策上把農(nóng)民“拉”回縣醫(yī)院。加大對縣醫(yī)院的宣傳，特別是實用技術(shù)和常見病、多發(fā)病治療方面的宣傳，讓農(nóng)民認(rèn)識到縣醫(yī)院能夠看得好病，看得起病。

根據(jù)目前實際，縣醫(yī)院服務(wù)應(yīng)定位在解決基層老百姓基本醫(yī)療上，就是救命，用最基本的手段達到救死扶傷的要求，在質(zhì)優(yōu)價廉上下功夫。

縣醫(yī)院不僅要承擔(dān)起對廣大農(nóng)民救死扶傷和常見病、多發(fā)病治療的任務(wù)，還應(yīng)承擔(dān)起廣大農(nóng)民預(yù)防疾病和健康教育宣傳的職責(zé)。導(dǎo)致農(nóng)民致殘、致死并且花費巨額費用的疾病多數(shù)是慢性非傳染性疾病，主要是由于缺乏必要的健康知識、不良的生活方式所導(dǎo)致的。僅從北京地區(qū)流行病的調(diào)研結(jié)果看，以所謂的“富貴病”糖尿病為例，郊區(qū)、縣農(nóng)民的發(fā)病率大大高于城市居民，究其原因主要是農(nóng)民缺乏健康知識。縣醫(yī)院應(yīng)發(fā)揮在農(nóng)村預(yù)防保健中的作用，減少和降低農(nóng)民慢性非傳染性疾病的發(fā)生，從根本上減輕農(nóng)民和政府的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

黃小平：資源配置上發(fā)揮龍頭作用

在縣域醫(yī)療資源配置上，一個縣應(yīng)有一所大的公立醫(yī)院，下屬的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能應(yīng)該互補。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院重在防疫和婦幼保健、治療常見病。病情重的就轉(zhuǎn)到縣醫(yī)院。縣醫(yī)院開展難度大些的手術(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展常見的小手術(shù)。在醫(yī)療資源配備時，要充分考慮到這一點，縣醫(yī)院應(yīng)發(fā)揮龍頭作用。

縣醫(yī)院應(yīng)該做的事還有，應(yīng)在急救方面加強救治危重癥。我們醫(yī)院就很注重加強應(yīng)對急危重癥的技術(shù)力量，如心跳驟停的搶救、心肌梗死的溶栓治療等，因為這類病要求治療越早越好。比如腦出血，我們離桂林市60公里，根本來不及向市里醫(yī)院轉(zhuǎn)。但如果是“搭橋”，我們就不開展，因為可以轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院去。不是很緊急的疑難病也應(yīng)該讓大醫(yī)院去做。比如先心病手術(shù)、心臟介入、腫瘤放療等。我們沒有必要把人力物力放在這方面，這樣也可以讓市級醫(yī)院發(fā)揮應(yīng)有的作用。

縣醫(yī)院面臨什么困難？
劉和平：財政投入嚴(yán)重不足

縣醫(yī)院的服務(wù)對象絕大部分是農(nóng)村病人，門診和住院農(nóng)民占70％。這么多年了，政府保證投入的職能都沒有履行到位，對縣醫(yī)院基本上沒有投入。在職和退休人員工資、房屋建設(shè)和醫(yī)療器械的維護都是醫(yī)院自己解決。

像我們醫(yī)院，財政給的最多一年是5萬元錢，連退休人員工資都不夠。因為縣醫(yī)院病人數(shù)量不多，處于吃不飽的狀態(tài)，我們的床位使用率只有50％。設(shè)備很貴無法更新，CT檢查應(yīng)是常規(guī)的，我們用的是人家大醫(yī)院淘汰下來的二手貨，一般病種還可以，特殊病人就達不到明確診斷的要求。

最頭疼的還有人才問題。我們現(xiàn)在在職人員107人，本科以上只占30％。因為醫(yī)院科室多，平均不到一個科一個尖子。我們每年有培訓(xùn)計劃，醫(yī)院缺什么樣的人才就選派出去培訓(xùn)，最多的一年出去10人，到省城、北京和上海都有。一般一個人在外培訓(xùn)一年，醫(yī)院投入3萬元。費用不能承受也得承受，不然人員水平上不來，哪方面都要錢，除了想辦法掙錢，還能有什么法子？

韓子剛：發(fā)展極不平衡

近10年來，全國縣醫(yī)院與過去相比，應(yīng)該說發(fā)展很快。技術(shù)力量比過去要強，設(shè)備比過去先進了，房屋建設(shè)改善了，收入增加了，職工待遇都有提高。而且在農(nóng)村防病治病方面發(fā)揮了作用，這是不能否認(rèn)的。

但是放在整個衛(wèi)生系統(tǒng)看，縣醫(yī)院發(fā)展落后于城市醫(yī)院，兩者發(fā)展速度差距太大。比如，人才流向了城市，縣級醫(yī)院能留下人才的是少數(shù)；縣級醫(yī)院從設(shè)備上雖然改善了，但與大城市差距太大。

同是縣醫(yī)院，發(fā)展也相當(dāng)不平衡。總體有三種，一種是好的，不足三分之一，主要分布在沿海地區(qū)，可以與城市醫(yī)院比肩。三分之一是屬于一般的，大部分在中部地區(qū)，能夠維持，略有發(fā)展和盈余。還有三分之一，在西北和中部的不發(fā)達地區(qū)，人員匱乏、設(shè)備陳舊落后、房屋破舊、入不敷出。還有少數(shù)縣級醫(yī)院瀕臨倒閉，已經(jīng)發(fā)揮不了縣級醫(yī)院的功能。

比如我去的一些縣醫(yī)院，病房里連被褥都沒有，老鄉(xiāng)住院得自己帶被子。最好的設(shè)備是早已被淘汰的A超，有X線機和顯微鏡，可質(zhì)量不行。職工只能發(fā)60％的工資。

要留住人才、要發(fā)展，就會不顧一切地追趕城市醫(yī)院和發(fā)達地區(qū)縣醫(yī)院，把主要的發(fā)展方向、功能定位都丟到了腦后。

發(fā)展中出現(xiàn)了哪些問題？
韓子剛：大多數(shù)走上市場化道路

作為公立醫(yī)院，大多數(shù)縣醫(yī)院實際上已經(jīng)走上了自謀發(fā)展的市場化道路。這是因為政府多年投入不足或投入不到位。縣醫(yī)院只能想方設(shè)法尋找掙錢的道路，以保證生存與發(fā)展。一些縣醫(yī)院對常見病、多發(fā)病沒有足夠的重視，就盲目發(fā)展新技術(shù)，想方設(shè)法尋找賺錢的項目。這非常不切合實際。因為縣醫(yī)院面對的絕大部分是常見病和多發(fā)病，疑難病畢竟是少數(shù)，縣醫(yī)院還是應(yīng)該把這一大部分問題解決好。

我在秦皇島市人民醫(yī)院出專家門診時就有一種強烈的感覺：有些病應(yīng)該是縣醫(yī)院完全可以解決的。但由于縣醫(yī)院沒解決好，農(nóng)民只好到大城市來，這無形中增加了醫(yī)療成本和農(nóng)民的負(fù)擔(dān)。

周生來：誘導(dǎo)需求謀發(fā)展

中國社會，老百姓對醫(yī)療衛(wèi)生需求呈現(xiàn)出多元化。要增加滿意度，必須構(gòu)建一個滿足不同人群的服務(wù)體系，才能緩解看病貴、看病難問題。醫(yī)療與其他需求不同，無論經(jīng)濟水平如何都有需求。縣醫(yī)院也有多層次，大部分農(nóng)民還是比較貧困的，但也有一小部分先富起來的農(nóng)民。縣醫(yī)院為什么發(fā)展高精尖？因為有需求。還有很重要的就是誘導(dǎo)需求。但實際上增加了農(nóng)民負(fù)擔(dān)，農(nóng)民看病貴也就這么產(chǎn)生了。
黃小平：資源配置上“抬不起龍頭”

現(xiàn)在狀況是縣級醫(yī)療機構(gòu)各自為政，縣醫(yī)院很難在醫(yī)療資源縣域配置上發(fā)揮龍頭作用。比如我們縣38萬人，有4所公立醫(yī)院，競爭激烈。你建病房我也建，你建門診我也建，一個縣就有4臺CT，造成重復(fù)投資，浪費資源。

應(yīng)否都追“高精尖”？
韓子剛：錢該花在基礎(chǔ)建設(shè)上

縣醫(yī)院必須達到一定床位數(shù)和一定技術(shù)力量，才允許進一些高、精、尖設(shè)備。現(xiàn)在錢應(yīng)該花在基礎(chǔ)建設(shè)上，因為好多縣醫(yī)院的基礎(chǔ)建設(shè)還達不到標(biāo)準(zhǔn)，需要改善。現(xiàn)在是基礎(chǔ)條件不具備就上高、精、尖，這是資源浪費。

因此，盲目發(fā)展的市場化趨勢一定要遏制，但任何事情不要一刀切。縣醫(yī)院要按群眾的需求正常發(fā)展。如果人家有能力有需求，就不應(yīng)該壓制，讓人家發(fā)展。縣醫(yī)院充分發(fā)揮應(yīng)有的功能后，根據(jù)當(dāng)?shù)匦枨螅l(fā)展一些先進的高端的方法應(yīng)該允許。

靳清漢：“高、精、尖”不應(yīng)是重點

縣醫(yī)院應(yīng)該發(fā)展適宜的先進技術(shù)。何謂適宜技術(shù)？我認(rèn)為，只要是當(dāng)?shù)厝罕娪行枨缶涂梢园l(fā)展，即能夠解決老百姓發(fā)病率較高、并存在大量服務(wù)對象，且原來只能到上級醫(yī)療機構(gòu)去診療、需花費高昂費用才能解決的較為復(fù)雜病情的先進技術(shù)。

我院從1999年開始，先后引進了一些新技術(shù)。在同等技術(shù)的情況下，價格僅為省、市級醫(yī)院的一半。像介入治療、微創(chuàng)技術(shù)等這些難度