醫(yī)院財務(wù)管理是一種綜合性的管理，涉及到醫(yī)院的外部環(huán)境和醫(yī)院內(nèi)部的各種管理，需要借鑒國內(nèi)外各種先進的管理理論和經(jīng)驗。為此，由本刊與北京衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會聯(lián)合主辦，北京望海康信科技有限公司和北京華美康醫(yī)院管理咨詢有限公司協(xié)辦的中美醫(yī)院財務(wù)管理高峰論壇，就美國醫(yī)院先進的財務(wù)管理經(jīng)驗與模式進行了深入而熱烈的探討

論壇主講嘉賓：
Richard Clarke  美國醫(yī)院財務(wù)管理協(xié)會主席
Steven Berger  美國Healthcare lnsights公司總裁
David Wood   華美康醫(yī)院管理咨詢有限公司總裁
特約主持人：張偉 北京望海康信科技有限公司總裁

美國醫(yī)療現(xiàn)狀
《中國醫(yī)院院長》：請美方專家簡單介紹一下美國醫(yī)療系統(tǒng)的財務(wù)狀況？

Richard Clarke：美國醫(yī)療系統(tǒng)是一個復(fù)雜龐大的產(chǎn)業(yè)，由國家公共衛(wèi)生部門、疾病控制中心、聯(lián)邦醫(yī)療衛(wèi)生計劃、鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生、居家安養(yǎng)醫(yī)療機構(gòu)、長期照護機構(gòu)、醫(yī)院、診所等多個系統(tǒng)組成。從1998到2002年，美國醫(yī)療費用總支出占國民生產(chǎn)總值的比例呈增長趨勢，但是醫(yī)院得到的醫(yī)療投入越來越少，占國家總支出的比例不斷降低。

目前，美國政府的投入占全部醫(yī)療支出的三分之一，其中聯(lián)邦政府提供的醫(yī)療保險占全部醫(yī)療支出的17%，地方醫(yī)療補助和州兒童健康保險計劃占全部醫(yī)療支出的15%。而非政府投入占全部醫(yī)療支出的三分之二，其中私營醫(yī)療保險占全部醫(yī)療支出的34%，個人自費占全部醫(yī)療支出的15%，而作為補充的其他公立保險和私營保險各占全部醫(yī)療支出的12%和6%。

David Wood：美國醫(yī)院的補償系統(tǒng)主要有兩種，一種是有組織的醫(yī)療保險，這類醫(yī)療保險多數(shù)是雇主提供的。另一種是政府提供的醫(yī)療保險，其中美國聯(lián)邦政府和美國州政府都對醫(yī)院提供醫(yī)療補償。美國政府對醫(yī)院的補償只針對那些65歲以上的老人們，州政府提供的醫(yī)療補償針對的是沒有收入和收入很低的人群。而個人自費只占美國醫(yī)院總收入的3%到4%，只有很少的一個部分。

Steven Barger：美國有5800多家醫(yī)院，有1/3左右都是虧本的，這些虧本的醫(yī)院有的很快倒閉了，有的會被收買，只有很少一部分還在堅持運營。美國醫(yī)院的收費，50%的收費來自于住院收費，50%來自于門診收費。而50%的住院收費中的80%的來自于住院的服務(wù)、管理這類的費用。

美國聯(lián)邦政府對醫(yī)院的補償方式是基于DRG的付費方法，即標準臨床項目的診療分組付費方法。州政府和有組織的醫(yī)療保險對醫(yī)院的補償，可以采用DRG付費方法，也可以采用基于成本的付費方法，還可以采用通過商業(yè)談判達成的其他付費方法。總體來看，政府DRG補償只能相當于醫(yī)院該診療項目成本的90%，而商業(yè)保險提供的補償則一般會大于醫(yī)院該診療項目成本20%。

由于美國醫(yī)院的補償方式是后付費方式，這使得美國醫(yī)院的應(yīng)收賬款非常龐大，而且處理這些應(yīng)收賬款需要二到三個月才可能完成。所以，美國醫(yī)院非常重視應(yīng)收賬款的管理，但是美國醫(yī)院也有4%左右的壞賬。

《中國醫(yī)院院長》：美國醫(yī)院經(jīng)營管理的機制與現(xiàn)狀是什么樣的？

Steven Barger：美國醫(yī)院大多數(shù)都是投資商投資的醫(yī)院，政府不會保證這些醫(yī)院的生存。這些醫(yī)院要生存下去，就必須像企業(yè)一樣去掙錢，所以美國醫(yī)院非常注重經(jīng)營管理。他們在提供醫(yī)療服務(wù)的時候，會進行成本核算。他們進行成本核算不僅要進行科室的核算，還要對提供的醫(yī)療服務(wù)進行測算，也就是說是否向病人提供了合適的服務(wù)，這種服務(wù)可以得到多少回報。所以，美國醫(yī)院一般都有合理的成本結(jié)構(gòu)，即醫(yī)院的總體運作成本低于醫(yī)院所獲得的各類補償，這樣也使得美國醫(yī)院是一個合算的、可持續(xù)的運作。

Richard Clarke：美國醫(yī)院將類似的服務(wù)和管理項目進行分類組建成本中心，當然某些運營部門也就是一個成本中心，如后勤、行政、財務(wù)部門，而每個成本中心都有獨立的成本數(shù)據(jù)收集和預(yù)算，他們的負責(zé)人都有一定的財務(wù)審批權(quán)限。

一般來說，美國平均每個醫(yī)院有60個到80個成本中心，每一個成本中心都有自己的預(yù)算，可以提供自己的成本結(jié)構(gòu)和內(nèi)容。成本中心的預(yù)算管理過程，在美國醫(yī)院的經(jīng)營管理機制中，是非常重要的一環(huán)。雖然中國醫(yī)院也有成本中心，但這些成本中心只進行財務(wù)算賬，成本管理的功能非常的薄弱。怎么管理成本中心，怎么識別成本中心，怎么定義成本中心的管理模式，以及成本中心的管理方法，是美國醫(yī)院和中國醫(yī)院在財務(wù)管理上最大的區(qū)別。

David Wood ：中國60%的醫(yī)院的收入是個人自費的，所以中國越來越多向個人減少付費的方向轉(zhuǎn)移。而美國只有3%到4%的個人是自費的，所以美國越來越多的向個人付費轉(zhuǎn)移，只有個人負擔(dān)越來越多的醫(yī)療費用，個人才能夠特別注意考慮什么樣的醫(yī)療對他們最合適，才會選擇的真正適合他們需求的醫(yī)療機構(gòu)和服務(wù)人員，美國醫(yī)院的經(jīng)營管理正在滿足這樣的一個變化趨勢。

中美醫(yī)院財務(wù)管理的不同

《中國醫(yī)院院長》：美國醫(yī)院是怎么樣進行財務(wù)預(yù)算的？

Richard Clarke：美國醫(yī)院的醫(yī)療定價大部分是由自己控制，但是有1/3的成本由政府補償。所以，美國所有的醫(yī)院都要進行成本預(yù)算，沒有做好成本預(yù)算的醫(yī)院，都存在生存危機。

美國醫(yī)院進行財務(wù)預(yù)算的時候，首先要確定成本中心，建立分類清晰的會計科目表、快速準確的會計系統(tǒng)和綜合信息管理系統(tǒng)，并且設(shè)立預(yù)算負責(zé)人和預(yù)算管理委員會，有明確的預(yù)算手冊和預(yù)算日程表。美國醫(yī)院這些都比較規(guī)范，進行財務(wù)預(yù)算沒有太大問題。

美國醫(yī)院進行財務(wù)預(yù)算還會對員工的工作量進行預(yù)測，將預(yù)測的員工工作量轉(zhuǎn)變?yōu)槭杖耄⒋_定每個項目的增值比例，然后用增值比例與項目的乘積之和計算出總收入。通過對應(yīng)收數(shù)額的預(yù)測可以計算出凈收入。接著將項目變?yōu)橹С觯绻嬎憬Y(jié)果發(fā)現(xiàn)支出超過預(yù)測的凈收入，可以對人員配備、技術(shù)組合、生活費用增長政策、獎勵先進政策、獎金政策等幾個方面進行重新評估，并做必要的削減，調(diào)整收入與支出。

Steven Barger：美國醫(yī)院在做財務(wù)預(yù)算的時候特別注意成本的預(yù)算，只有準確的成本預(yù)算才能讓醫(yī)院的醫(yī)療項目定價的預(yù)算更為準確。醫(yī)療項目定價預(yù)算沒有問題，醫(yī)院才能夠避免生存危機。另外，美國的醫(yī)院是先治療后收費，如果現(xiàn)金流量管理不好，很可能使醫(yī)院財務(wù)形成危機。所以，美國醫(yī)院也會根據(jù)現(xiàn)金流量來進行預(yù)算。

David Wood：美國醫(yī)院很重視對預(yù)算的執(zhí)行。要讓預(yù)算更好的執(zhí)行，就必須有評價機制來評價預(yù)算的執(zhí)行情況。第一步，要先定量，比如一所醫(yī)院有多少門診，總體收入是多少，醫(yī)院總體規(guī)模多大。不同的量，就會有不同的預(yù)算支出，也就必須建立不同的評價體制。第二，醫(yī)院的人力資源占成本的比例。第三，衡量和評價一個預(yù)算的時候，還要看員工的生產(chǎn)力提高狀況。

《中國醫(yī)院院長》：美國醫(yī)院是怎樣進行成本核算的？

David Wood：成本核算本身就是一種管理。要進行成本核算，就必須清楚成本是怎么分布的。只有清楚了這個問題，才可能對成本進行管理。所以美國醫(yī)院要進行成本核算，首先要識別成本，然后確定成本核算的負責(zé)人，由核算負責(zé)人負責(zé)成本的結(jié)算和管理。

美國醫(yī)院的成本核算也取決于醫(yī)院自身的成本結(jié)構(gòu)，而美國醫(yī)院一般會根據(jù)自身的成本機構(gòu)成立多個成本中心。美國醫(yī)院的成本中心的管理人員相當于小公司的總裁，他們有權(quán)力做收入和支出的決策。而美國醫(yī)院的院長，就是讓這些管理人員能夠?qū)︶t(yī)院的成本進行靈活的管理。對于美國醫(yī)院的院長來講最大的挑戰(zhàn)，就是培養(yǎng)一批優(yōu)秀的中層管理人員，讓他們負責(zé)成本中心的管理工作。美國的好醫(yī)院一般都會有一批好的成本中心管理人員。  

Steven Barger：成本核算有兩個關(guān)鍵系統(tǒng)，一個成本核算系統(tǒng)，一個是收費系統(tǒng)。美國醫(yī)院的這兩個系統(tǒng)都很完善，而且收費系統(tǒng)，計費系統(tǒng)要和成本核算系統(tǒng)密切的配套，相輔相成。所以美國醫(yī)院會根據(jù)成本結(jié)構(gòu)進行醫(yī)療收費。

美國醫(yī)院進行成本核算的時候不僅注重每一個醫(yī)療過程，而且要定義到科室，并非常清楚地將直接成本和間接成本分析清楚。美國醫(yī)院對成本進行管理的時候，把所有的花費特別是人工、耗材非常清楚地和具體的成本中心掛鉤。另外，醫(yī)院行政支出或者公用支出要分攤到成本中心里面。然后把成本和收入進行明晰的比較，這樣醫(yī)院管理者就可以清楚地知道收入多少，花費多少，知道用多大的成本，換取了多大的收入。美國醫(yī)院里的每一個成本中心的負責(zé)人，都必須明確地知道自己的成本中心所產(chǎn)生的成本和收入，并且如何管理這些成本和收入。

美國醫(yī)院財務(wù)管理架構(gòu)

《中國醫(yī)院院長》：美國醫(yī)院財務(wù)運作中的組織架構(gòu)是什么樣的？
Richard Clarke： 美國醫(yī)院的組織架構(gòu)是由首席執(zhí)行官、醫(yī)務(wù)人員、副院長、中層管理人員組成。而中層管理人員往往就是各個成本中心的經(jīng)理，他們負責(zé)管理諸如病案室、住院部、外科監(jiān)護病房等部門。向副院長直接匯報、制定預(yù)算、保證預(yù)算執(zhí)行，有權(quán)核準預(yù)算中所包含的開支，以及聘用和解聘下級員工。

而CFO（首席財務(wù)官）則是美國醫(yī)院財務(wù)運作中組織架構(gòu)的核心。CFO是向首席執(zhí)行官直接匯報的最高財務(wù)長官，負責(zé)管理核心的和其他相關(guān)的財務(wù)職能，負責(zé)監(jiān)控財務(wù)數(shù)據(jù)、財務(wù)報告的管理，進行內(nèi)部控制管理，以確保財務(wù)信息的正確性和一致性。CFO對財務(wù)委員會負責(zé)，向委員會和董事會提交財務(wù)報告，與投資委員會、審計委員會及其他受財務(wù)影響的委員會協(xié)同工作，與外部審計人員和負責(zé)內(nèi)部審計的副總裁一起審核年報和外部報表。

作為一個CFO，他的基本學(xué)歷要求是財務(wù)專業(yè)本科畢業(yè)，而在研究生這個層面，最好是商業(yè)管理，或者是醫(yī)療服務(wù)，對于CFO來講，研究生這個級別的教育更適合他的工作要求。一個好的CFO，就會組建一個好的財務(wù)體系，召集和組織好的會計人員、會計部門的經(jīng)理、預(yù)算部門的經(jīng)理、收取費用部門的經(jīng)理和保險公司打交道的經(jīng)理組成其核心財務(wù)管理人員。

美國醫(yī)院的副總裁與CFO緊密合作，直接向首席執(zhí)行官和董事會匯報。負責(zé)測試內(nèi)部