IT途徑，諸如涵蓋所有的供應(yīng)和服務(wù)協(xié)定、購(gòu)買(mǎi)過(guò)程的電子目錄可以避免產(chǎn)生人為的錯(cuò)誤并提供實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)以提高透明度

編譯/何倩

一場(chǎng)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的風(fēng)暴剛剛塵埃落定，另一陣風(fēng)又開(kāi)始吹起?，F(xiàn)在，財(cái)務(wù)透明度就是這場(chǎng)游戲的名稱(chēng)。在醫(yī)療衛(wèi)生教育會(huì)議上近距離聆聽(tīng)，瀏覽產(chǎn)業(yè)出版物，與醫(yī)院董事會(huì)成員交談，不錯(cuò)過(guò)任何了解市場(chǎng)的機(jī)會(huì)，這樣的趨勢(shì)對(duì)于高層管理者的日常責(zé)任和每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)健康都將會(huì)構(gòu)成直接的影響。像其他產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域一樣，這將提高醫(yī)院作出更好財(cái)務(wù)決策的能力。

Sorbanes-Oxley法案的執(zhí)行：內(nèi)部控制與利益政策的沖突

2002年Sarbanes-Oxley法案（SOX）的頒布，部分是出于對(duì)公司法人財(cái)務(wù)丑聞的回應(yīng)，諸如引起很大關(guān)注的安然（Enron Corporation）事件。而當(dāng)時(shí)這些標(biāo)準(zhǔn)的采用并不是非營(yíng)利性醫(yī)院所需要的，大量的醫(yī)院依賴特定的SOX政策，尤其是那些與內(nèi)部控制和利益沖突有關(guān)的政策。

醫(yī)院董事會(huì)的許多成員是來(lái)自于非醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的管理者，他們從創(chuàng)造更加透明和有約束力進(jìn)程的角度來(lái)看待價(jià)值。借款方認(rèn)為SOX的執(zhí)行具有促進(jìn)作用，因?yàn)樗@示了對(duì)于進(jìn)程執(zhí)行的承諾和對(duì)更高管理標(biāo)準(zhǔn)的追求。醫(yī)院關(guān)注的領(lǐng)域集中于需要進(jìn)行內(nèi)部控制的方面，這主要指的是由于醫(yī)院與外部單位的合約協(xié)議而影響財(cái)務(wù)狀況的領(lǐng)域?？紤]到供應(yīng)的開(kāi)支是在任何一個(gè)典型醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)都居于第二位的開(kāi)銷(xiāo)，因此供應(yīng)鏈功能無(wú)疑將成為最先被關(guān)注的領(lǐng)域之一。

供應(yīng)鏈包含大量的供給和服務(wù)協(xié)定，其中許多是以紙本形式存在的，存檔在相關(guān)部門(mén)的文件柜中。產(chǎn)生
這些證明文件的過(guò)程需要確認(rèn)，以保證這些協(xié)定是正式的、通過(guò)中央控制和透明體系可監(jiān)控的。一家醫(yī)院需要適當(dāng)?shù)牟襟E以保證員工遵守購(gòu)買(mǎi)合同的條款，無(wú)論在何時(shí)，合同中條款的價(jià)格是在發(fā)票中出現(xiàn)的實(shí)際價(jià)格。技術(shù)可以幫助實(shí)現(xiàn)原本繁瑣工作的自動(dòng)化操作。IT途徑，諸如涵蓋所有的供應(yīng)和服務(wù)協(xié)定、購(gòu)買(mǎi)過(guò)程的電子目錄可以避免產(chǎn)生人為的錯(cuò)誤并提供實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)以提高透明度。

對(duì)于透明度的要求一直遵循患者確認(rèn)的供應(yīng)成本，將提高價(jià)格通過(guò)正式文件的方式納入患者收費(fèi)價(jià)目表的一部分。提供與成本和患者認(rèn)可供應(yīng)加價(jià)有關(guān)的準(zhǔn)確數(shù)據(jù)是非常必要的，因?yàn)檫@些交易會(huì)對(duì)財(cái)務(wù)狀況的開(kāi)支和收入造成影響。

此外，這個(gè)行業(yè)需要提高挑選和購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療設(shè)備的透明度。在物資經(jīng)理的職權(quán)范圍內(nèi)，對(duì)高成本的投入作出購(gòu)買(mǎi)和談判決策，通過(guò)這樣的策略減少利益沖突以保證充分考慮財(cái)務(wù)狀況的影響。當(dāng)做出購(gòu)置決策時(shí)，不可以將醫(yī)生排除在外，因?yàn)獒t(yī)生是使用這些設(shè)備的人，購(gòu)買(mǎi)不能僅僅建立在優(yōu)惠的基礎(chǔ)上。這一點(diǎn)的實(shí)現(xiàn)有賴于貫徹價(jià)值分析程序，依據(jù)目標(biāo)決定標(biāo)準(zhǔn)、開(kāi)支及付還的充分透明度。

醫(yī)院定價(jià)向公眾明示

目前，美國(guó)有超過(guò)12個(gè)州已經(jīng)或正在考慮采用制定使定價(jià)程序更為公開(kāi)化的法律。曾經(jīng)在某地區(qū)報(bào)紙上刊載過(guò)這樣一件事，患者購(gòu)買(mǎi)對(duì)乙酰氨基酚花費(fèi)了15美元，這家醫(yī)院因此在社區(qū)居民中形成了不光彩的形象，并且持續(xù)了很長(zhǎng)時(shí)間。較少關(guān)注定價(jià)，而聚焦于成本加價(jià)以確立將管理式醫(yī)療率排除在外的高額總價(jià)，這在大多數(shù)收費(fèi)價(jià)目表中已經(jīng)造成了無(wú)意識(shí)的錯(cuò)誤。在網(wǎng)頁(yè)上列出總價(jià)是醫(yī)院公共關(guān)系失誤的一個(gè)規(guī)律。目前，州政府通過(guò)各種途徑公示定價(jià)，清單的范圍從全部的收費(fèi)價(jià)目表到專(zhuān)門(mén)的疾病診斷相關(guān)分組成本信息。醫(yī)院必須為此做好準(zhǔn)備，通過(guò)完成定價(jià)策略的審計(jì)接受公眾核查。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須認(rèn)識(shí)到將自我支付者作為一個(gè)專(zhuān)門(mén)的支付群體，在新的市場(chǎng)條件下（在下一段詳細(xì)述及），應(yīng)用于自我支付時(shí)的總額定價(jià)是無(wú)效的。

增加高扣除保險(xiǎn)產(chǎn)品的數(shù)量和醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶

作為雇主，面對(duì)日益增長(zhǎng)的醫(yī)療成本，他們正在提供選擇性的利益選項(xiàng)，例如高扣除保險(xiǎn)產(chǎn)品和醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶（HSAs），這將顯著減少總成本或避免其大量增長(zhǎng)。高扣除保險(xiǎn)產(chǎn)品可能是雇員以年輕人居多的小型和中型企業(yè)雇主的第一選擇，而健康儲(chǔ)蓄賬戶作為一種補(bǔ)充項(xiàng)目，在滿足高扣除額度之后，費(fèi)用由HAS 基金來(lái)支付。

通過(guò)最近的一項(xiàng)針對(duì)美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)和醫(yī)院聯(lián)盟的研究顯示，72%的雇主稱(chēng)他們有可能為員工在2006年提供HSAs，與2005年相比上升了29%。更多的患者被準(zhǔn)許入院，由自己支付費(fèi)用。這些患者在當(dāng)前的環(huán)境中可能會(huì)越來(lái)越多，他們基于醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和質(zhì)量在附近購(gòu)買(mǎi)相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。這就創(chuàng)造了一個(gè)特定的環(huán)節(jié)，即醫(yī)院的服務(wù)價(jià)格和供應(yīng)品的加價(jià)需要在公眾的監(jiān)督之下做到合情合理。隨著自付患者數(shù)量的增加，壞賬增加的可能性也提高了，除非賬單和支付的過(guò)程是為這一增長(zhǎng)中的人群特別定制的。舉例而言，一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能需要建立一種方法以獲取來(lái)自銀行的資金，而該銀行就是患者醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶的提供方。此外，在服務(wù)提供之前，還需要呈遞一個(gè)詳細(xì)的清單，建立一個(gè)后臺(tái)處理過(guò)程用來(lái)處理需要在做出適當(dāng)決定的時(shí)候?qū)ζ淇煽鄢M(jìn)行評(píng)價(jià)的患者的流入，這些實(shí)時(shí)事務(wù)的增加，使公眾定價(jià)信息更為精確。

另一項(xiàng)提示就是決定用什么來(lái)負(fù)責(zé)這類(lèi)病人的管理。是總額付款？給予這類(lèi)患者的折扣率是全面覆蓋還是依據(jù)扣除情況混合采用？所有這些問(wèn)題都顯示出行業(yè)正向著真正的客戶管理式醫(yī)療邁出更大的步伐。
更多關(guān)注拒付管理

統(tǒng)計(jì)數(shù)字是令人驚訝的。賠償?shù)牟铄e(cuò)率從8%到30%,并且大多數(shù)錯(cuò)誤的發(fā)生是由于編碼錯(cuò)誤造成的。此外，賠償中有25%到40%是由于審核或拒付而延時(shí)的。但是，90%的拒付是可以預(yù)防的，67%的賠償拒付可以重新獲得。

拒付存在著多種形式：零支付，部分支付，延期支付以及不準(zhǔn)確支付。降低拒付率并理順過(guò)去的拒付將揭示和恢復(fù)新的真實(shí)收入量，處理賠償拒付以及找到錯(cuò)誤的來(lái)源將不僅從現(xiàn)有的運(yùn)作中提供更多的現(xiàn)金，而且將促使產(chǎn)生一種特定工具以清理數(shù)據(jù)并使導(dǎo)致錯(cuò)誤賠償?shù)倪^(guò)程更具透明度。

大約79%的差錯(cuò)源于收費(fèi)價(jià)目表，而許多其他賠償可能因?yàn)椴徽_的收費(fèi)編碼被拒付。為每個(gè)程序?qū)ふ业秸_的收費(fèi)并在賬單提交給支付者之前發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤可以降低賠償拒付的數(shù)量和發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)的工作量。

不到10%的醫(yī)院具備拒付管理系統(tǒng)，原因之一就是在拒付的不同階段是處理無(wú)數(shù)賠償?shù)膭趧?dòng)密集型過(guò)程。在該過(guò)程中使用信息技術(shù)可能使這些繁重的工作更加輕松，在回顧的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)新的現(xiàn)金并且在預(yù)期的基礎(chǔ)上通過(guò)避免拒付實(shí)現(xiàn)現(xiàn)金的最大化。

衡量供應(yīng)開(kāi)支的新方法

許多年以來(lái)，醫(yī)院通過(guò)對(duì)其真正發(fā)生業(yè)務(wù)的不準(zhǔn)確描述方法（例如完全忽視醫(yī)院患者的數(shù)量，也不考慮設(shè)備使用履行的程序）來(lái)評(píng)價(jià)供應(yīng)的開(kāi)支，將其作為患者凈收益的一部分。但每個(gè)醫(yī)院都是獨(dú)特的，因此，這種方法不能進(jìn)行一種有意義的醫(yī)院間橫向比較。

目前，醫(yī)療保險(xiǎn)制度案例混合索引（The Medicare Case Mix Index ,CMI）已經(jīng)用來(lái)平衡各個(gè)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)領(lǐng)域，并且已經(jīng)成為一項(xiàng)行業(yè)內(nèi)廣為接受的方法。但是，CMI是作為償付機(jī)制而開(kāi)發(fā)出來(lái)的，并不能預(yù)測(cè)供應(yīng)品的使用情況。兩個(gè)程序可能 CMI指數(shù)相同，但是供應(yīng)品消耗的類(lèi)型可能非常不同，因此，供應(yīng)開(kāi)支存在很大差異。例如，在疾病診斷相關(guān)分組中編碼121的循環(huán)障礙與編碼520的頸椎融合病例權(quán)重十分相近，但它們的平均供應(yīng)成本分別為942美元和4680美元。

另一個(gè)可接受的方法是衡量每個(gè)調(diào)整患者日的供應(yīng)成本。醫(yī)院必須能夠用設(shè)備校準(zhǔn)使得執(zhí)行同樣類(lèi)型和數(shù)量的程序。對(duì)所有住院患者觀察實(shí)際的供應(yīng)和藥房成本是理想化的。通過(guò)了解這一信息，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以感到自信，他們可以比較并且準(zhǔn)確地計(jì)算出在關(guān)鍵服務(wù)流水線中的供應(yīng)開(kāi)支。

事實(shí)上，通過(guò)信息技術(shù)的使用，醫(yī)院能夠?qū)⒋蠖鄶?shù)供應(yīng)成本，尤其是大額投入運(yùn)用在服務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，使用新的供應(yīng)開(kāi)支衡量標(biāo)準(zhǔn)以激勵(lì)和獎(jiǎng)勵(lì)那些采用更有效方法進(jìn)行業(yè)績(jī)衡量的團(tuán)隊(duì)。

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安然事件
安然事件是指美國(guó)最大的能源交易商、成立于1985年、總部設(shè)在休斯敦、年?duì)I業(yè)收入達(dá)近1000億美元、在《財(cái)富》雜志全球500家大公司中排名第7的安然公司(Enron Corporation)，由于隱瞞巨額債務(wù)、虛報(bào)利潤(rùn)、玩弄政治游戲，一步步走向崩潰，最后人財(cái)兩空，不得不于2001年1月2日申請(qǐng)破產(chǎn)的事件。世界排名前5名的安達(dá)信會(huì)計(jì)事務(wù)所在這一事件中也充當(dāng)了不光彩的角色，幫助安然公司虛報(bào)利潤(rùn)，掩蓋巨額債務(wù)，并銷(xiāo)毀了部分有關(guān)安然公司的文件。這一事件對(duì)美國(guó)的經(jīng)濟(jì)和政治都產(chǎn)生了重大的不良影響，使美國(guó)民眾在信心上受到打擊，暴露了美國(guó)捐錢(qián)政治的弊端和政府對(duì)審計(jì)行業(yè)等監(jiān)管不力的問(wèn)題，同時(shí)也反映了美國(guó)企業(yè)所存在的誠(chéng)信問(wèn)題。

Sarbanes-Oxley 法案
Sarbanes-Oxley 法案始創(chuàng)于 2002 年，也即 Enron 公司和 WorldCom 公司曝出財(cái)務(wù)破產(chǎn)的丑聞之后，此法案被認(rèn)為是繼 1934 年的證券交易法之后對(duì)上市交易公司影響最為廣泛的法規(guī)。為了重振投資者對(duì)上市公司財(cái)務(wù)報(bào)告的信心，Sarbanes-Oxley 要求公司的管理者對(duì)虛報(bào)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)承擔(dān)個(gè)人責(zé)任。如果公司管理者故意簽署了虛假的財(cái)務(wù)報(bào)表，則可能會(huì)受到最高達(dá) 100 萬(wàn)美元的經(jīng)濟(jì)處罰，并可能會(huì)被判處 10 年有期徒刑。

Sarbanes-Oxley 最初用于解決諸如賬外交易（灰色交易）之類(lèi)的特殊情況。當(dāng)時(shí)，安全并不是首要考慮的問(wèn)題。Sarbanes-Oxley 法包含這樣一項(xiàng)規(guī)定，即要求 CEO 和 CFO 必須證明其公司擁有適當(dāng)?shù)膬?nèi)部控制。法律專(zhuān)家指出，如果維護(hù)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的體系確系不安全的系統(tǒng)，則高層管理人員很難擔(dān)保數(shù)據(jù)的有效性，也很難擔(dān)保其內(nèi)部控制的可靠性。因此，內(nèi)部控制已不再屬于“最佳實(shí)踐”的范疇，而轉(zhuǎn)移至法律需求的范疇。Sarbanes-Oxley 在許多重要的方面改變了財(cái)務(wù)信息的本質(zhì)特征。盡管人們對(duì)于審查一致性的審計(jì)員在安全方面的關(guān)注程度仍存在爭(zhēng)議，但是正如 Forrester Research 公司的 Mike Rasmussen 所說(shuō)，“如果沒(méi)有適當(dāng)?shù)陌踩刂茩C(jī)能，高層管理人員實(shí)際上無(wú)法簽名證明財(cái)務(wù)報(bào)表的準(zhǔn)確性”。

高扣除保險(xiǎn)產(chǎn)品和醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶
在減輕稅負(fù)開(kāi)放市場(chǎng)的同時(shí)，聯(lián)邦政府為了