美國(guó):市場(chǎng)化與政府作用

美國(guó)醫(yī)療服務(wù)體制的市場(chǎng)化有其自身的優(yōu)勢(shì)。它能夠通過(guò)供需雙方的博弈，最大限度地滿足人們的不同消費(fèi)需求；它是在強(qiáng)有力的管制條件下進(jìn)行的，醫(yī)療質(zhì)量安全方面有較好的保證。

作為超級(jí)大國(guó)，美國(guó)在科技和經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域中具有優(yōu)勢(shì)地位，成為各國(guó)紛紛效仿的榜樣，然而其醫(yī)療保險(xiǎn)制度，卻不被許多研究者看好。中國(guó)市場(chǎng)化取向的醫(yī)療改革帶來(lái)“看病難、看病貴”現(xiàn)象，被某些學(xué)者診斷為患有“美國(guó)病”。

美國(guó)的醫(yī)療保障與其他西方國(guó)家不同，它是以民間的私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)為主，政府輔以對(duì)特殊群體的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)助。

美國(guó)約40%的醫(yī)療費(fèi)用來(lái)自私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，即使是政府醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，其很多操作工作也是由私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)公司去執(zhí)行的。這些私營(yíng)保險(xiǎn)公司主要分為兩類：非營(yíng)利性健康保險(xiǎn)公司，如藍(lán)盾、藍(lán)十字公司，及營(yíng)利性商業(yè)保險(xiǎn)公司。兩者競(jìng)爭(zhēng)的手段是采取費(fèi)用分擔(dān)辦法降低保險(xiǎn)金。它們只提供對(duì)較低費(fèi)用的醫(yī)療項(xiàng)目的保險(xiǎn)服務(wù)，對(duì)一些昂貴的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目則設(shè)立單項(xiàng)保險(xiǎn)。

政府對(duì)特殊群體的社會(huì)保險(xiǎn)和醫(yī)療救助主要分為：醫(yī)療照顧制度(Medicare)和醫(yī)療救助制度(Medicaid)。1966年，醫(yī)療照顧制度正式實(shí)施，由美國(guó)衛(wèi)生與公眾服務(wù)部衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)管理局直接管理。它包括醫(yī)院保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)兩部分，前者的資金來(lái)源于社會(huì)保障工資稅，后者的25%來(lái)自申請(qǐng)人的投保金，余下的75%由政府一般收入解決。該制度是對(duì)65歲以上，及65歲以下因殘疾、慢性腎炎等疾病而接受社會(huì)救濟(jì)金的人群提供醫(yī)療保險(xiǎn)。保障的范圍包括大部分的門(mén)診及住院醫(yī)療費(fèi)。

醫(yī)療救助制度是政府對(duì)低收人人群、失業(yè)人群和殘疾人群提供醫(yī)療服務(wù)的一個(gè)最大最具代表性的項(xiàng)目，聯(lián)邦政府支付55%、州政府支付45%，以便對(duì)上述人群實(shí)行部分免費(fèi)醫(yī)療。

此外，還有工傷補(bǔ)償保險(xiǎn)、某些少數(shù)族裔免費(fèi)醫(yī)療、軍人醫(yī)療計(jì)劃等特殊醫(yī)療保障項(xiàng)目。

美國(guó)的醫(yī)院有公立、私立之分，主要提供住院醫(yī)療服務(wù)。公立醫(yī)院包括各級(jí)政府和公立大學(xué)辦的醫(yī)院，由政府撥款，占美國(guó)醫(yī)院總數(shù)的約30%；私立醫(yī)院有非營(yíng)利性和營(yíng)利性之分，分別占醫(yī)院總數(shù)的約55%和約15%。非營(yíng)利性醫(yī)院一般由私立大學(xué)、宗教團(tuán)體及其他非營(yíng)利組織經(jīng)營(yíng)；營(yíng)利性醫(yī)院主要服務(wù)對(duì)象是具有支付能力的患者。

美國(guó)大多數(shù)醫(yī)生擁有自己的診所，承擔(dān)門(mén)診治療。盡管有些醫(yī)生也參與醫(yī)院的工作，但他們和醫(yī)院只存在業(yè)務(wù)協(xié)作關(guān)系，并不隸屬于醫(yī)院。由于美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支付體系明確設(shè)立了醫(yī)生的收費(fèi)項(xiàng)目，因此醫(yī)生與醫(yī)院的收入是各自分開(kāi)的。例如一個(gè)住院病人的醫(yī)療費(fèi)用分兩部分，一部分直接支付給醫(yī)生本人，作為其技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值的體現(xiàn)，另一部分支付給醫(yī)院，作為醫(yī)院提供醫(yī)療設(shè)施的補(bǔ)償，其中包括醫(yī)院工作人員的報(bào)酬。醫(yī)生既是醫(yī)院的客人，又是醫(yī)院的消費(fèi)者，他們治療病人消費(fèi)了醫(yī)院的醫(yī)療資源，使得醫(yī)院的投資得以回收。美國(guó)的醫(yī)生和醫(yī)院之間是雙向選擇的關(guān)系。

雖然美國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生保健體制以市場(chǎng)化為主導(dǎo)，但卻不能忽視政府所起到的作用。

美國(guó)政府承擔(dān)了對(duì)疾病預(yù)防和食品與藥品安全進(jìn)行管理的責(zé)任，主要執(zhí)行機(jī)構(gòu)是疾病控制中心和食品與藥品管理局，所需經(jīng)費(fèi)全部由政府財(cái)政的公共衛(wèi)生支出。

美國(guó)政府還有針對(duì)性地設(shè)立公立醫(yī)院，尤其是私人不愿投資興辦的醫(yī)院。這種做法與醫(yī)療照顧制度和醫(yī)療補(bǔ)助制度一同部分地彌補(bǔ)了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化造成的社會(huì)不公平。

在保障公平性的同時(shí)，美國(guó)政府通過(guò)建立有極強(qiáng)針對(duì)性、時(shí)效性的衛(wèi)生法體系，對(duì)保險(xiǎn)費(fèi)用的籌集和分配，對(duì)各利益團(tuán)體各相關(guān)主體的責(zé)、權(quán)、利做出統(tǒng)一規(guī)定。

雖然中國(guó)以市場(chǎng)化為導(dǎo)向的醫(yī)療改革宣告失敗，但我們不可否認(rèn)，美國(guó)醫(yī)療服務(wù)體制的市場(chǎng)化有其自身的優(yōu)勢(shì)。它能夠通過(guò)供需雙方的博弈，最大限度地滿足人們的不同消費(fèi)需求；它是在強(qiáng)有力的管制條件下進(jìn)行的，醫(yī)療質(zhì)量安全方面有較好的保證。另外，將新技術(shù)、新設(shè)備的研發(fā)成本計(jì)人生產(chǎn)成本，將醫(yī)療行為與經(jīng)濟(jì)利益、處罰機(jī)制和誠(chéng)信制度掛鉤，極大地促進(jìn)了醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量的提高。

但是，美國(guó)市場(chǎng)化醫(yī)療體制也存在著固有的缺陷。

一、市場(chǎng)化帶來(lái)服務(wù)和保險(xiǎn)的不公平。醫(yī)院和醫(yī)生會(huì)排斥無(wú)力承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的病人，保險(xiǎn)公司會(huì)通過(guò)提高保費(fèi)排斥高發(fā)病率普通人群。

二、醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)化帶來(lái)誘導(dǎo)需求。醫(yī)院和醫(yī)生的收入與服務(wù)量直接掛鉤，那么他們至少具備增加服務(wù)數(shù)量的動(dòng)機(jī)；而消費(fèi)者的信息不對(duì)稱客觀上使得醫(yī)生具有誘導(dǎo)需求的條件。

三、商業(yè)性保險(xiǎn)公司保障了高收入、低疾病風(fēng)險(xiǎn)的人群，而將低收入、高疾病風(fēng)險(xiǎn)人群排斥在外，這是一種“撇奶油”的行為，其結(jié)果是，政府對(duì)被排斥人群所實(shí)行的社會(huì)保險(xiǎn)計(jì)劃這塊“蛋糕”，就變得很昂貴。

其實(shí)，醫(yī)療服務(wù)是個(gè)特殊的市場(chǎng)，價(jià)值規(guī)律和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)這一市場(chǎng)的影響是有限的，即市場(chǎng)失靈。與此同時(shí)，在這個(gè)市場(chǎng)中，醫(yī)生對(duì)醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)有最終決策權(quán)。美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)表明，將醫(yī)生收入與市場(chǎng)掛鉤是產(chǎn)生各類問(wèn)題的根源。我們一方面應(yīng)該汲取美國(guó)的旨在刺激醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的成功經(jīng)驗(yàn)，探索對(duì)提供合理而及時(shí)的服務(wù)給予獎(jiǎng)勵(lì)的制度；另一方面，應(yīng)該建立健全各類監(jiān)管機(jī)制，對(duì)少提供或不提供合理服務(wù)的行為給予重罰。

一個(gè)社會(huì)有責(zé)任讓每個(gè)公民獲得基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)無(wú)法實(shí)現(xiàn)這一功能。所以，政府應(yīng)該主導(dǎo)建立覆蓋全體國(guó)民的基本醫(yī)療保障制度，在此基礎(chǔ)上，引導(dǎo)私立醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)公司去滿足部分消費(fèi)者更高的醫(yī)療服務(wù)需求。

中國(guó)既然被認(rèn)為患有“美國(guó)病”，要想認(rèn)識(shí)和治療“美國(guó)病”就得看看美國(guó)人是怎么生病和治療的。例如，有管理的保險(xiǎn)模式得到迅速發(fā)展和廣泛推行，對(duì)抑制美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快上漲起到了一定的積極作用，值得我們深入研究。

英國(guó)：滲透“福利國(guó)家”理念

英國(guó)的三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)呈金宇塔型，底部是初級(jí)保健——全科醫(yī)療，塔尖是三級(jí)醫(yī)療專家服務(wù)，患者從塔底部向塔尖，然后再?gòu)乃庀虻撞糠较蛄鲃?dòng)。

英國(guó)的醫(yī)療體制被稱為國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體制(National Health System，簡(jiǎn)稱NHS)，是典型的全民福利型醫(yī)療體制模式，“福利國(guó)家”理念滲透其中。這種體制主要由政府提供醫(yī)療保健，公立醫(yī)療系統(tǒng)提供的服務(wù)覆蓋99%的英國(guó)人。私營(yíng)醫(yī)療作為NHS的補(bǔ)充，服務(wù)對(duì)象是收入高、要求高的人群。

NHS分三級(jí)管理體系：社區(qū)醫(yī)療服務(wù)保健體系，按城市行政區(qū)劃設(shè)立的醫(yī)院，及政府在某些城市中興辦一定規(guī)模的專科醫(yī)院。醫(yī)療管理網(wǎng)絡(luò)中的經(jīng)費(fèi)來(lái)源主要是政府的公共財(cái)政撥款(約為85%)，另外部分來(lái)自醫(yī)院特需服務(wù)，以及病人就診時(shí)的處方費(fèi)收入。

社區(qū)醫(yī)療保健體系是整個(gè)系統(tǒng)的“守門(mén)人”，這里的全科醫(yī)師不隸屬政府部門(mén)，政府衛(wèi)生部門(mén)向他們購(gòu)買大眾的初級(jí)保健服務(wù)，并通過(guò)合同的形式對(duì)全科醫(yī)師提供的服務(wù)進(jìn)行服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)范圍及診所最低標(biāo)準(zhǔn)等方面的管理。每個(gè)居民需指定一位全科醫(yī)師作為自己的家庭醫(yī)師。

患者想到二級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，需持有全科醫(yī)師的轉(zhuǎn)診單。二級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的規(guī)模由政府管理部門(mén)按照該地區(qū)的人口決定，醫(yī)院的醫(yī)師從轉(zhuǎn)診單了解患者的病史，并把出院后注意事項(xiàng)交代給患者的全科醫(yī)師。若患者病情較重或較疑難，二級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)會(huì)將患者轉(zhuǎn)到三級(jí)醫(yī)院治療，三級(jí)醫(yī)院由專家提供臨床某專業(yè)內(nèi)復(fù)雜疑難問(wèn)題的服務(wù)，不負(fù)責(zé)一般的診療。

NHS有許多優(yōu)點(diǎn)，比如它能合理利用衛(wèi)生資源。英國(guó)的三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)呈金字塔型，底部是初級(jí)保健——全科醫(yī)療，塔尖是三級(jí)醫(yī)療專家服務(wù)，患者從塔底部向塔尖，然后再?gòu)乃庀虻撞糠较蛄鲃?dòng)。這個(gè)網(wǎng)絡(luò)賦予全科醫(yī)師守門(mén)人的角色，使得大部分健康問(wèn)題在這個(gè)層面得以識(shí)別、分流，并通過(guò)健康教育等預(yù)防手段得以控制，充分合理利用醫(yī)療資源。而且，它覆蓋面廣和基本免費(fèi)的特性，保障了“人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健”的公平性。NHS還降低了衛(wèi)生總費(fèi)用，由于由政府預(yù)算決定總支出，政府對(duì)機(jī)器設(shè)備、新型技術(shù)開(kāi)發(fā)和傳播的投資嚴(yán)格控制和管理，使全社會(huì)的衛(wèi)生總費(fèi)用保持在較低水平。近年來(lái)英國(guó)衛(wèi)生保健支出只占GDP的7%左右，遠(yuǎn)低于美國(guó)的14%。

當(dāng)然，這一制度并非盡善盡美。隨著其開(kāi)銷的日益增加和全民醫(yī)療保障要求的提高，NHS保健資金的很大一部分用于維持龐大的醫(yī)護(hù)體系，真正用到病人身上的費(fèi)用不到總數(shù)的40%。免費(fèi)醫(yī)療制度使公立醫(yī)院幾乎沒(méi)有什么經(jīng)濟(jì)效益，醫(yī)護(hù)人員的工資待遇不高導(dǎo)致他們普遍在私立醫(yī)院兼職。哈里街最大的私立醫(yī)院倫敦診所介紹說(shuō)，許多醫(yī)生都與兩家以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽有應(yīng)診合同或有自己的診所。英國(guó)的醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)除制定規(guī)章對(duì)此進(jìn)行約束外，并不予以制止，長(zhǎng)此以往，國(guó)家醫(yī)療服務(wù)力量的逐漸削弱將影響國(guó)民的身體健康。另外，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作效率很低且醫(yī)護(hù)人員積極性不高。患者到公立醫(yī)院看一次病從預(yù)約到就診有時(shí)要等三四個(gè)月時(shí)間，若想早獲診治只能去昂貴的私立醫(yī)院。據(jù)統(tǒng)計(jì)，英國(guó)現(xiàn)在有3138名病人等待手術(shù)，其中一半以上已經(jīng)等了半年。一些無(wú)奈的英國(guó)人只好自籌資金，轉(zhuǎn)往歐洲其他國(guó)家進(jìn)行治療。

對(duì)于存在的種種問(wèn)題，英國(guó)曾采取了許多改革措施，如建立“內(nèi)部市場(chǎng)機(jī)制”(即引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，醫(yī)院和地區(qū)衛(wèi)生部門(mén)簽訂合同，采取合同制管理)、建立醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)制度等，這些措施雖改善了效率低下的狀況，但也一定程度地降低了醫(yī)療服務(wù)的公平性。

我國(guó)目前仍實(shí)行三級(jí)醫(yī)療體系，正面臨著體系的改革和完善、公立醫(yī)院的改制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分類管理等問(wèn)題。要使社區(qū)醫(yī)生切實(shí)起到守門(mén)員的作用，要使非營(yíng)利醫(yī)院切實(shí)地保持非營(yíng)利特性，從而建立合理利用資源的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，這一切都需要配套政策的支持，這方面，英國(guó)NHS及其改革有諸多值得借鑒的經(jīng)驗(yàn)。