廣州6家社區(qū)醫(yī)院被接管隱含醫(yī)改方向之爭

“像廣州這樣的大城市已經(jīng)不需要三級(jí)醫(yī)療體系了，只需要兩級(jí)，就是‘大醫(yī)院+社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心’。”——中山一院院長王深明

“我覺得這種做法恰恰跟目前城市二級(jí)醫(yī)院下沉轉(zhuǎn)型的改革思路是相反的。”——廣東省某官員

8月28日，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院（下稱“中山一院”）正式接管廣州市東山區(qū)人民醫(yī)院及6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，中山一院成為全國首家同時(shí)擁有三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的大型醫(yī)院集團(tuán)。

8月30日，原廣州市東山區(qū)人民醫(yī)院以及越秀區(qū)東片六家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心紛紛改頭換面，掛出了“中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院××分院（社區(qū)服務(wù)中心）”的牌子。在東山區(qū)人民醫(yī)院的門診大廳里，赫然打出了“三甲醫(yī)院的服務(wù)，二甲醫(yī)院的收費(fèi)”的招牌，“歡迎中山一院專家到我社區(qū)坐診”的橫幅醒目地掛在了6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的大門上頭。

這一廣東省醫(yī)療衛(wèi)生界的“盛事”卻引發(fā)了一場(chǎng)爭論，爭論的雙方為當(dāng)?shù)刂鞴軝C(jī)構(gòu)和當(dāng)事方中山一院的決策層，核心問題是二級(jí)醫(yī)院是向上提升還是下沉。

“像廣州這樣的大城市已經(jīng)不需要三級(jí)醫(yī)療體系了，只需要兩級(jí)，就是‘大醫(yī)院+社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心’。”中山一院院長王深明說。

針對(duì)王的說法，廣東省衛(wèi)生廳的一位官員提出了不同的看法：“我覺得這種做法恰恰跟目前城市二級(jí)醫(yī)院下沉轉(zhuǎn)型的改革思路是相反的。”

7家市屬醫(yī)院悄然改旗易幟

根據(jù)7月28日簽訂的協(xié)議，越秀區(qū)人民政府將東山區(qū)人民醫(yī)院及越秀區(qū)管轄的6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心整體移交給中山一院。按照協(xié)議，新并入中山一院的5家醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)保持“四不變”，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)不變、資產(chǎn)不轉(zhuǎn)移，所移交人員（含離退休人員）的原有身份不變、待遇不下降。

這是該院繼7年前接管廣州市黃埔區(qū)人民醫(yī)院之后，又一次接管地方醫(yī)院的重大行為。

東山區(qū)人民醫(yī)院是一家二級(jí)甲等醫(yī)院，現(xiàn)擁有200張病床，383名醫(yī)護(hù)人員，2005年東山區(qū)并入越秀區(qū)，由越秀區(qū)管轄。東山區(qū)人民醫(yī)院前身為鄺磐石醫(yī)院，創(chuàng)建于1917年，1985年后更為現(xiàn)名。

除東山區(qū)人民醫(yī)院外，一同并入的還有東湖街、農(nóng)林街、大塘街、梅花街、白云街和黃花崗街的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等6個(gè)社區(qū)醫(yī)療點(diǎn)，覆蓋了原東山區(qū)的130萬居民。

移交前及掛牌時(shí)，中山一院向外界做了大量宣傳，此起接管案在全國范圍內(nèi)成為三級(jí)醫(yī)院如何利用自身資金及技術(shù)進(jìn)行有效的醫(yī)療資源整合，承擔(dān)一級(jí)醫(yī)院體系建設(shè)的一種有益探索。

但接管之后，中山一院開始轉(zhuǎn)入低調(diào)行事，并統(tǒng)一對(duì)外口徑，將對(duì)外消息發(fā)布權(quán)收歸中山一院本部管理。

“管委會(huì)現(xiàn)在不愿意再說了，半年后吧，（你們）再來看效果。”中山一院宣傳科科長陳起坤對(duì)本報(bào)記者說。

主管部門不贊成跨層級(jí)接管

“多說無益，接管這7家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其實(shí)市衛(wèi)生局和省衛(wèi)生廳的領(lǐng)導(dǎo)都并不贊成。”中山一院一位管理層人士向記者道出了其中的原委。

據(jù)了解，從資產(chǎn)權(quán)屬上來看，中山一院屬于部屬醫(yī)院（直屬教育部），東山區(qū)人民醫(yī)院屬于區(qū)屬醫(yī)院，也屬廣州市衛(wèi)生局管。據(jù)知情人士透露，衛(wèi)生主管部門反對(duì)這種不同層級(jí)間的資產(chǎn)接管一個(gè)重要理由是兼并雙方“雖屬國有資產(chǎn)，隸屬不同層級(jí)”。

而廣東省衛(wèi)生廳的一位官員則認(rèn)為，中山一院此舉是“思路不成熟，目標(biāo)不明確”。認(rèn)為在這期間，越秀區(qū)政府是抱著一種甩包袱的心理，而中山一院作為三甲大醫(yī)院，開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)并不符合他們的定位和出發(fā)點(diǎn)。

對(duì)于這次的接管行為，即使是在中山一院內(nèi)部，也存在不同的聲音。

王深明說：“我曾收到兩封措辭尖銳的信，反對(duì)接管，認(rèn)為這只會(huì)影響到中山一院的效益和人員的收入。”

該院另一位曾參與此前收購和管理黃埔區(qū)醫(yī)院的人士則對(duì)記者說：“這可能算是一種探索，但不會(huì)是一種趨勢(shì)。”

七年前，該院就曾接管過廣州市黃埔區(qū)人民醫(yī)院。

資源布局帶來的困局

東山區(qū)人民醫(yī)院是一家綜合醫(yī)院，地處廣州醫(yī)療密集高地的中山一路，運(yùn)營情況一直不太理想。在周圍不到一公里的范圍內(nèi)就有廣州最具實(shí)力的兩家三甲醫(yī)院，中山一院和廣東省人民醫(yī)院，還有眾多的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

廣州市衛(wèi)生局最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，廣州目前共有30多家區(qū)級(jí)醫(yī)院，去年的全年病人量僅有1000多萬，不足病人總量的1/4，不管是人均門診費(fèi)用還是人均每次的出院費(fèi)用，區(qū)級(jí)醫(yī)院都遠(yuǎn)低于市級(jí)以上的大醫(yī)院。

去年，廣州三甲醫(yī)院中人均一次出院費(fèi)用最低的市級(jí)醫(yī)院為13688元，而區(qū)級(jí)醫(yī)院的人均一次出院費(fèi)用僅為5294元，不到大醫(yī)院的一半，人均的門診費(fèi)用三甲醫(yī)院平均為146元，區(qū)級(jí)為106元，相差40元。

在醫(yī)療資源過度集中于大醫(yī)院，醫(yī)保報(bào)銷比例低，居民醫(yī)療消費(fèi)不理性的狀況下，東山區(qū)人民醫(yī)院的門庭冷落與中山一院的人滿為患形成了形明的對(duì)比，處在夾縫生存的狀態(tài)。早在前幾年，原東山區(qū)政府每年須承擔(dān)其財(cái)政撥款額度為800萬元，并且由于歷史長，冗員比較多，現(xiàn)有200名離退休人員。

據(jù)記者了解，關(guān)于東山區(qū)人民醫(yī)院的出路問題，早在幾年前，原東山區(qū)政府便有意將其移交給廣東省人民醫(yī)院，但廣東省人民醫(yī)院一直并未同意。

而作為承擔(dān)“六位一體”功能（醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)及健康教育）的社區(qū)衛(wèi)生中心，則普遍生存狀況不理想，原東山區(qū)轄下有11家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，不算前期的建設(shè)費(fèi)用和其他衛(wèi)生費(fèi)用投入，市區(qū)兩級(jí)政府每年還需按10~20元/人的標(biāo)準(zhǔn)撥予財(cái)政補(bǔ)貼，按原東山區(qū)130萬常住居民計(jì)算,要達(dá)到100%覆蓋每年投入須達(dá)到1300萬~2600萬元。

政府被指“甩包袱”

據(jù)中山一院管理人士透露，在雙方始于去年的接觸談判中，越秀區(qū)政府是計(jì)劃將原東山區(qū)轄下的這11家社區(qū)衛(wèi)生中心連同東山區(qū)人民醫(yī)院一起打包移交中山一院，但中山一院只愿接管東山區(qū)人民醫(yī)院，并不愿接收社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，經(jīng)過談判，最后中山一院只同意接管6家條件較好的社區(qū)衛(wèi)生中心。

根據(jù)雙方簽署的協(xié)議，中山一院接管這7家醫(yī)療機(jī)構(gòu)之后，越秀區(qū)政府保持三年內(nèi)的財(cái)政投入額度不變，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變、政府監(jiān)管不缺位。

三年后，政府將不再投入；中山一院也給東山區(qū)人民醫(yī)院下達(dá)了800萬元的年增收目標(biāo)，而這剛好是區(qū)財(cái)政對(duì)該院一年的投入。

“這就是政府甩包袱的‘伏筆’，社區(qū)醫(yī)療沒有政府的投入，必然將導(dǎo)致功能弱化，走向趨利化。”在接受本報(bào)記者采訪時(shí)，廣東省衛(wèi)生廳的一位官員如此評(píng)價(jià)。

產(chǎn)權(quán)不清埋下的隱憂

按照中山一院的說法，由于醫(yī)院存在資源過剩，通過分流部分的人才資源，通過技術(shù)支援，在保持二級(jí)、一級(jí)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變的前提下，用專家吸引患者就診，提高一、二級(jí)醫(yī)療點(diǎn)的門診量和住院量，同時(shí)，在雙向轉(zhuǎn)診制有效實(shí)施的前提下，將原先擁擠在中山一院的大量常見病病人分流到一、二級(jí)醫(yī)療點(diǎn)，以此提高接管醫(yī)療點(diǎn)的經(jīng)濟(jì)效益，是為區(qū)域醫(yī)療資源整合。

對(duì)于東山區(qū)人民醫(yī)院的今后發(fā)展方向，據(jù)中山一院管理人士介紹，是想改變其綜合醫(yī)院性質(zhì)，將其辦成一個(gè)婦幼專科醫(yī)院，與中山一院進(jìn)行差異化發(fā)展。而對(duì)6家社區(qū)衛(wèi)生中心的接管，則基本上可以完成中山一院對(duì)整個(gè)越秀區(qū)東片醫(yī)療資源的“網(wǎng)羅”。

在對(duì)外宣傳時(shí)，越秀區(qū)政府和中山一院一直聲稱“人、財(cái)、物整體移交”。但是有知情人士向記者透露，此次中山一院與7家醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署的協(xié)議并未涉及產(chǎn)權(quán)歸屬，合作在一定意義上僅是“接管”，而非“并購”，一個(gè)重要原因就是廣州市衛(wèi)生局的反對(duì)。

在產(chǎn)權(quán)歸屬不清的情況下，中山一院是否會(huì)投入足夠多的資源去改造和提高東山區(qū)人民醫(yī)院？這也成為不少人的擔(dān)心。

北京大學(xué)公共衛(wèi)生管理學(xué)院教授周子君認(rèn)為：“在以往的大醫(yī)院托管中小醫(yī)院的實(shí)踐中，由于產(chǎn)權(quán)不清，最后導(dǎo)致失敗的案例是很多的。縱向的醫(yī)療聯(lián)合體之中，利益阻隔是最大的問題。”

據(jù)悉，在中山一院之前接管黃埔醫(yī)院的案例中，也是經(jīng)歷了由托管到歸屬的步驟，黃埔區(qū)人民醫(yī)院是直至產(chǎn)權(quán)歸屬清晰之后，才得到了真正的發(fā)展。

“在這種情況之下，中山一院愿不愿意把它的婦產(chǎn)科分離到東山區(qū)人民醫(yī)院？他們有沒有擔(dān)心如果政策改變，面臨著投入之后又被區(qū)政府收回的擔(dān)心？”有廣東省衛(wèi)生廳人士疑問。

同時(shí)，在雙向轉(zhuǎn)診制不明朗的情況之下，“常見病看不看？這將會(huì)影響到中山一院的收入。而社區(qū)衛(wèi)生中心的‘六位一體’功能，除了醫(yī)療這一項(xiàng)上能夠得到扶助之外，其他的都是需要政府投入保證實(shí)施的，沒有財(cái)政保證，中山一愿不愿做？符不符合他們大醫(yī)院的定位？這都是問題。”該人士說。

“當(dāng)然，這目前來看都是一種探索，不能過早的給予定論。但改革出現(xiàn)反復(fù)所付出的成本和代價(jià)，是不能由人民群眾來承擔(dān)的。”這位官員同時(shí)說。

相關(guān)

一、二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)改之路

早在1999年，在衛(wèi)生部等十部委印發(fā)《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見》（下稱意見）中，就提出從原先的三級(jí)網(wǎng)轉(zhuǎn)向兩級(jí)網(wǎng)的設(shè)想。

今年年初國務(wù)院組織召開的全國社區(qū)衛(wèi)生工作會(huì)議上，衛(wèi)生部再次鼓勵(lì)各地構(gòu)建兩級(jí)新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系，將現(xiàn)行的三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系轉(zhuǎn)為區(qū)域醫(yī)療中心和社區(qū)服務(wù)中心組成的兩級(jí)城市衛(wèi)生服務(wù)體系。

8月中旬，北京市政府出臺(tái)了《關(guān)于加快發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的意見》，提出2008年前將現(xiàn)有二級(jí)醫(yī)院逐步向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、特色專科醫(yī)院或以老年病、慢性病康復(fù)治療為主的醫(yī)院轉(zhuǎn)型，部分綜合服務(wù)能力較強(qiáng)的可以發(fā)展為區(qū)域醫(yī)療中心。

這也成了王深明“大城市只需要二級(jí)醫(yī)療體系”觀點(diǎn)的輔證。

提出消除二級(jí)醫(yī)療體系的背景，是目前城市資源配置總量過剩，但不同體系之間資源傾斜嚴(yán)重，形成“倒三角”。大量的病人涌向大醫(yī)院，而二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心卻長期慘淡經(jīng)營，入不敷出，造成了實(shí)際上的“看病難、看病貴”，也導(dǎo)致預(yù)防保健和健康教育等功能的不能發(fā)揮，形成惡性循環(huán)。

在最新的國務(wù)院及衛(wèi)生部提出的城市醫(yī)改規(guī)劃中，一個(gè)重要內(nèi)容就是要加強(qiáng)一級(jí)網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)，將預(yù)防和常見病控制在社區(qū)醫(yī)療范圍之內(nèi)，實(shí)