衛(wèi)生新法規(guī)為基層醫(yī)院定軌
文/薛城   圖/許定河

2006年6月24日至25日，中國(guó)縣市醫(yī)院發(fā)展論壇在北京召開(kāi)。此次論壇由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)主辦，共有近百名基層院長(zhǎng)和嘉賓出席。

醫(yī)療資源忌配置不公
在會(huì)議開(kāi)幕辭中，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)主席、衛(wèi)生部原副部長(zhǎng)殷大奎指出，現(xiàn)行醫(yī)療資源的宏觀配置方式存在很大弊端。政府投入不足和醫(yī)療資源分配不均衡，導(dǎo)致人民群眾“看病難看病貴”，以及嚴(yán)重的醫(yī)療公平性問(wèn)題。在縣市級(jí)醫(yī)院，這些問(wèn)題表現(xiàn)得尤其明顯。
以爆發(fā)SARS的2003年為例，全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用為6598億元，僅占GDP的5.6%。其中，政府投入部分只占17%，企業(yè)與社會(huì)單位負(fù)擔(dān)27%，其余56%由居民個(gè)人支付。在歐洲發(fā)達(dá)國(guó)家，衛(wèi)生費(fèi)用約占GDP的10%，且其中的80~90%由政府負(fù)擔(dān)。在我國(guó)，20%的人口享有80%的醫(yī)療資源，而80%的人口只擁有20%的醫(yī)療資源。在世界各國(guó)醫(yī)療公平性排名中，中國(guó)位居第188位。
殷大奎認(rèn)為，在微觀層面上，在不利的政策與社會(huì)輿論環(huán)境下，縣市級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)突破困難，為改善公眾健康做出了突出貢獻(xiàn)。國(guó)家財(cái)政的醫(yī)療投入長(zhǎng)期不足，國(guó)有醫(yī)院的醫(yī)療資產(chǎn)卻大幅增值，與國(guó)有企業(yè)持續(xù)虧損、接連破產(chǎn)的窘迫形成了強(qiáng)烈反差。殷大奎激動(dòng)地說(shuō)：“作為醫(yī)院管理者，基層院長(zhǎng)功不可沒(méi)。我代表醫(yī)師協(xié)會(huì)和全國(guó)職業(yè)醫(yī)師，向你們致敬！”
衛(wèi)生部醫(yī)政司李大川處長(zhǎng)介紹說(shuō)，目前縣市級(jí)醫(yī)院出現(xiàn)嚴(yán)重的兩極分化，并且以貧為主。多數(shù)醫(yī)院設(shè)備陳舊，專業(yè)技術(shù)人才不足。此外，民企和外資積極涉足醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，使縣市級(jí)醫(yī)院的處境更加“雪上加霜”。由于技術(shù)和投資資本與二級(jí)醫(yī)院相近，公立醫(yī)院與私立醫(yī)院功能趨同，醫(yī)療資本早已陷入了惡性競(jìng)爭(zhēng)。
為了彌補(bǔ)縣級(jí)醫(yī)院，尤其是中西部醫(yī)院的困難，衛(wèi)生部啟動(dòng)了對(duì)口支援計(jì)劃。今年將對(duì)口支援600所中西部基層醫(yī)院，由當(dāng)?shù)孛總€(gè)三級(jí)醫(yī)院抽調(diào)五名副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師到對(duì)口基層醫(yī)院做短期任職。為了培養(yǎng)基層醫(yī)院的行醫(yī)水平，衛(wèi)生部還將資助年輕的基層醫(yī)師外出進(jìn)修和培訓(xùn)。

新法規(guī)重啟醫(yī)院定位
“我國(guó)首部《初級(jí)衛(wèi)生保健法（草案）》定于明年提交全國(guó)人大審議，頒布后將對(duì)醫(yī)院的社會(huì)定位和現(xiàn)有體系造成重大沖擊。”衛(wèi)生部政策法規(guī)司副司長(zhǎng)汪建榮說(shuō)。
據(jù)悉，草案倡導(dǎo)“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的發(fā)展理念，將初級(jí)衛(wèi)生保健確定為政府公共衛(wèi)生服務(wù)的核心部分，并規(guī)定財(cái)政新增衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)將主要用于初級(jí)衛(wèi)生保健。現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)將被劃分為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和綜合性（專科性）醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)兩種類型，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)將承擔(dān)起初級(jí)衛(wèi)生保健的責(zé)任。二者之間將建立技術(shù)支持和雙向轉(zhuǎn)診制度，晉升主治醫(yī)師以上職稱的職業(yè)醫(yī)師，須有至少一年的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)經(jīng)驗(yàn)。
公民接受初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)時(shí)，治療費(fèi)用將被減免，由政府以財(cái)政支出方式直接補(bǔ)貼服務(wù)機(jī)構(gòu)。草案還規(guī)定了全國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健的最低標(biāo)準(zhǔn)線。在國(guó)家規(guī)定的基礎(chǔ)上，有條件的地方政府可以適當(dāng)提高當(dāng)?shù)氐某跫?jí)衛(wèi)生保健標(biāo)準(zhǔn)。
汪司長(zhǎng)說(shuō)，通過(guò)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的支持，《初級(jí)衛(wèi)生保健法》有望根治“看病難看病貴”問(wèn)題，“將給全國(guó)人民一個(gè)意外驚喜”。
衛(wèi)生部醫(yī)政司李大川處長(zhǎng)認(rèn)為：“在這一改革潮流下，縣市二級(jí)醫(yī)院受到的沖擊最大，將面臨‘患者缺失’困境。這是歷史性的痛苦選擇，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須及時(shí)調(diào)整發(fā)展戰(zhàn)略。”
與李處長(zhǎng)相反，沈陽(yáng)市衛(wèi)生局醫(yī)政處付強(qiáng)處長(zhǎng)非常看好縣醫(yī)院的市場(chǎng)前景。他說(shuō)：“以沈陽(yáng)市為例，投資縣醫(yī)院的收益是投資城市醫(yī)院的3至3.5倍。縣級(jí)醫(yī)院地位突出，是農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的龍頭，是城鄉(xiāng)醫(yī)療體系銜接的樞紐。”

醫(yī)鬧驚醒醫(yī)院管理
與會(huì)專家普遍認(rèn)為，患者維權(quán)意識(shí)日漸強(qiáng)化，醫(yī)療糾紛爭(zhēng)執(zhí)日益增多，醫(yī)院亟需改善現(xiàn)有管理制度和服務(wù)理念。
殷大奎認(rèn)為：“從醫(yī)療工作的實(shí)際需要和職業(yè)醫(yī)師制度的國(guó)際化規(guī)范兩方面來(lái)看，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)療服務(wù)都需要拋棄‘技術(shù)中心論’，遵循‘以人為中心’的醫(yī)學(xué)理念。”
“以人為中心”的醫(yī)學(xué)理念著重強(qiáng)調(diào)病人的生命質(zhì)量及利益，而不僅僅著眼于臨床癥狀的改善，是“生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)”模式。這一理念認(rèn)為，醫(yī)學(xué)是科學(xué)，更是人學(xué)，是人文的科學(xué)。在此理念下，發(fā)達(dá)國(guó)家早已將醫(yī)師培訓(xùn)分為醫(yī)學(xué)教育和人文法律教育兩個(gè)部份。
以色列國(guó)會(huì)醫(yī)藥物流委員會(huì)主席、Assaf Harofeh醫(yī)療中心主任Davidson博士發(fā)言說(shuō)：“以色列已經(jīng)拋棄了‘以技術(shù)為中心’的醫(yī)療模式，采納了‘以人為中心’的新理念，希望中國(guó)同行能借鑒以色列的經(jīng)驗(yàn)。”
《法律與醫(yī)學(xué)》雜志社編輯部主任劉鑫引述一位律師朋友的話說(shuō)，“無(wú)論文斗還是武斗，醫(yī)院都不是患者的對(duì)手。”劉主任解釋說(shuō)，由于內(nèi)部管理混亂，醫(yī)院在多數(shù)醫(yī)療糾紛中處于不利地位，不得不吞下管理混亂的惡果。
從法律實(shí)務(wù)來(lái)看，醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵環(huán)節(jié)可以概括為，“一個(gè)中心兩個(gè)基本點(diǎn)”。“一個(gè)中心”是指醫(yī)療技術(shù)鑒定委員會(huì)，“兩個(gè)基本點(diǎn)”是指病歷保存和醫(yī)療告知。“大多數(shù)醫(yī)院都沒(méi)有把握好這三個(gè)環(huán)節(jié)。缺少完善的病歷保管機(jī)制，病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，這些都是醫(yī)院敗訴的直接原因”，劉主任說(shuō)。
近年來(lái)，“醫(yī)鬧”活躍在醫(yī)療糾紛的舞臺(tái)上，成為醫(yī)療糾紛的最大受益者，就是因?yàn)樗麄兂驕?zhǔn)了醫(yī)院的管理軟肋。“醫(yī)鬧”們以正常的醫(yī)療糾紛為契機(jī)擾亂醫(yī)院工作秩序，幫助患者索要巨額賠償，并乘機(jī)向患者索要“勞務(wù)費(fèi)”。劉主任評(píng)價(jià)說(shuō)：“多數(shù)院長(zhǎng)還沒(méi)有學(xué)會(huì)應(yīng)對(duì)醫(yī)鬧，學(xué)會(huì)保護(hù)醫(yī)院的合法權(quán)益。”
Benny Davidson博士說(shuō)，“以色列擁有先進(jìn)的醫(yī)療保障體系，醫(yī)療保障覆蓋率達(dá)到100%。先進(jìn)的醫(yī)療保障體系需要院長(zhǎng)具有優(yōu)秀的管理能力，以色列的院長(zhǎng)除了必須具有五年以上的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)外，還須具有商業(yè)管理或健康管理專業(yè)的碩士學(xué)位，希望中國(guó)的院長(zhǎng)們多學(xué)習(xí)管理學(xué)知識(shí)。”