美國醫(yī)院補(bǔ)充與替代醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷程
補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)除了在民間被逐漸接受外，還以一種出人意料的方式登上了主流醫(yī)學(xué)的“大雅之堂”
編譯/何倩

    近年來，作為主流醫(yī)學(xué)（西醫(yī)）的補(bǔ)充或替代治療方法，補(bǔ)充與替代醫(yī)學(xué)（complementary and alternative medicine, CAM）在美國獲得了長足發(fā)展。CAM被定義為“主流醫(yī)學(xué)之外，能補(bǔ)充主流醫(yī)學(xué)的不足并提供主流醫(yī)學(xué)不能達(dá)到的診斷、治療和預(yù)防方法”。
    2002年美國國家健康詢問調(diào)查資料顯示，36%的成年人在近一年中曾經(jīng)接受過一些CAM治療。其他研究顯示，近2/3的成人至少使用過一種CAM治療，但是大多數(shù)人并沒有把這段經(jīng)歷告訴他們的醫(yī)生。調(diào)查了解到，患者選擇CAM的原因多種多樣，主要包括以下五個方面：1.西醫(yī)不能解決他們的健康問題，尤其是某些慢性病；2.規(guī)避一些傳統(tǒng)治療方法的副作用；3.一些補(bǔ)充或替代治療的有效證據(jù)已經(jīng)公開出版或出現(xiàn)在互聯(lián)網(wǎng)上；4.與西醫(yī)的哲學(xué)思想不同；5.與主流醫(yī)學(xué)相比，補(bǔ)充或替代治療的人為控制能力更強(qiáng)。

補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速
    與大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)的費用由保險支付的情形不同，大部分美國消費者愿意自己為補(bǔ)充和替代治療埋單。一項研究估計，美國患者在1997年用于CAM治療的費用是3600萬到4700萬美元，超過了同期自費住院治療的開支。對消費者而言，采用CAM治療可能也是為了避免支付主流醫(yī)學(xué)日益增加的治療成本。補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)除了在民間被逐漸接受外，還以一種出人意料的方式登上了主流醫(yī)學(xué)的“大雅之堂”，1992年美國國會授權(quán)國立衛(wèi)生研究院成立了替代醫(yī)學(xué)辦公室（OAM），之后又在1998年升級為美國補(bǔ)充與替代醫(yī)學(xué)中心（NCCAM），提供各種基金支持CAM的基礎(chǔ)和應(yīng)用研究，并對各界提供有關(guān)的科學(xué)信息，同時中心也資助研究人員的培訓(xùn)和有關(guān)研究項目的評估；1993年，中心的預(yù)算方案是200萬美元，到了2002年經(jīng)費就增加到1億美元，這種趨勢也體現(xiàn)出補(bǔ)充與替代醫(yī)學(xué)正在美國日益得到重視。
    消費者、醫(yī)生、保險公司、州立法部門和醫(yī)療服務(wù)提供方都對CAM表示歡迎。許多醫(yī)生建議病人接受CAM治療，或者醫(yī)院自身就提供這方面的服務(wù)。目前，超過一半的大學(xué)醫(yī)學(xué)院開設(shè)了有關(guān)補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)的課程。保險公司也開始提供一些覆蓋CAM治療的保險項目。1998年，美國有8個州要求保險公司的健康險種覆蓋到部分CAM治療項目；到2003年，則增加到了11個州。美國醫(yī)院聯(lián)合會（AHA）的數(shù)據(jù)顯示，分別有8.5%和19.2%的非聯(lián)邦急癥醫(yī)院在1998年和2003年報告稱醫(yī)院能夠提供至少一項CAM服務(wù)。這種趨勢十分引人注目，并且似乎與醫(yī)療領(lǐng)域的另外兩大趨勢相互矛盾。趨勢之一是高技術(shù)含量的醫(yī)療服務(wù)日益普及，而CAM一般都是所謂科技含量較低的治療，主要目的在于緩解和預(yù)防疾病，但是這并不妨礙其迅速發(fā)展；趨勢之二在于盡管大多數(shù)CAM治療并沒有經(jīng)過安全性和有效性測試，其依然贏得了患者廣泛的信任。因此，醫(yī)院一方面運用更多“高技術(shù)含量”的診斷和治療方法，另一方面也積極采用沒有經(jīng)過所謂科學(xué)驗證的CAM治療，二者看來似乎矛盾，但卻共同存在。
    從1999年到2003年，采用CAM醫(yī)院的比例顯著增加，在1998年的調(diào)查中，17.4%的醫(yī)院對于是否采用了CAM療法沒有作出回應(yīng)，但到了2003年，無應(yīng)答的比例就降低至11%，這表明越來越多的醫(yī)院開始提供該項服務(wù)，特別是在特大型城市的醫(yī)院中，CAM更為普及。截至2003年，近1/2床位規(guī)模超過500張的醫(yī)院都提供了CAM服務(wù)，只有11%的小型醫(yī)院（床位數(shù)<100張）未開展CAM治療。
    提供CAM治療項目的醫(yī)院分布也存在著地區(qū)差異。 2003年，位于新英格蘭州的醫(yī)院提供CAM的比例最高，其次為中大西洋地區(qū)（紐約、新澤西、賓夕法尼亞州）以及東北部地區(qū)（俄亥俄州、印第安那州、伊利諾斯、密歇根和威斯康星州），四年間增幅最大的地區(qū)是南大西洋地區(qū)和山區(qū)。
此外，所有權(quán)不同的醫(yī)院在提供CAM治療方面也顯現(xiàn)出差異。非營利性醫(yī)院更傾向于開展CAM治療，而政府舉辦的醫(yī)院則增長速度最快。令人驚訝的是，在保險條例方面，至少有一項CAM保險契約的州立醫(yī)院所提供的CAM服務(wù)頻率少于沒有該保險的醫(yī)院。究其原因可能與這些契約覆蓋率增加，但利用率減少有關(guān)；或者對于保險公司而言，鼓勵投保人利用個人診所開辦的CAM治療更加經(jīng)濟(jì)。同時，州政府對于私人開業(yè)醫(yī)生的執(zhí)業(yè)范圍也有所拓展，這促使更多診所開設(shè)相關(guān)的治療項目（見表1）。

影響CAM開展的諸多因素
    社會經(jīng)濟(jì)地位不同的人群對補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)也持不同態(tài)度。調(diào)查顯示，婦女比男性更傾向于尋求補(bǔ)充和替代治療；受過良好教育、高收入的中年人更容易接受補(bǔ)充和替代療法；在亞裔人群聚居的地區(qū)，醫(yī)院提供更多的CAM服務(wù)，而在老年人群居多的地區(qū)，CAM治療反而不那么普遍。
    患者所患的疾病類型也是影響其對補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)態(tài)度的重要因素。在美國和眾多西方國家，癌癥、艾滋病及慢性疾病患者更喜歡尋求補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)治療。 成人腫瘤患者在上世紀(jì)90年代初接受過補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)治療的比例約為9%，而到2000年時已經(jīng)上升到84%；艾滋病患者接受補(bǔ)充和替代療法的比例則是40%～100%不等；慢性疾病中，有為數(shù)不少的慢性骨關(guān)節(jié)病、慢性肝臟及皮膚病患者求助于補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)。
    目前，越來越多的急癥醫(yī)院開設(shè)了CAM治療項目，并且這種趨勢已經(jīng)遍及全美各種類型醫(yī)院，這些醫(yī)院往往坐落于醫(yī)院競爭程度較高的地區(qū)。大多數(shù)醫(yī)院宣稱他們將消費者的需求和醫(yī)院的使命視為開展CAM的最初動機(jī)，人們也普遍認(rèn)為醫(yī)院的使命決定了其選擇提供何種醫(yī)療服務(wù)項目。但是調(diào)查發(fā)現(xiàn)，隨著醫(yī)院床位數(shù)增加，大量開展CAM醫(yī)院同時也提供更多的“高技術(shù)”醫(yī)療服務(wù)。可見，在是否提供CAM的問題上，醫(yī)院的規(guī)模顯然是潛在的重要因素，而并非取決于醫(yī)院服務(wù)的策略。
    因為絕大多數(shù)補(bǔ)充和替代治療在門診就可以完成，并且治療費用很低，因此獲取高收益率似乎并不是醫(yī)院開展CAM治療的初衷，反而，擁有更強(qiáng)資金來源的醫(yī)院之所以開展CAM治療項目，只是由于醫(yī)院有更多的床位提供給CAM治療。事實上，很多因素都會影響醫(yī)院開設(shè)補(bǔ)充和替代治療項目，這些因素包括來自于其他提供CAM治療醫(yī)院的同業(yè)壓力和在這個市場中開展CAM治療診所的數(shù)量。
    由于消費者常常同時接受補(bǔ)充替代治療和傳統(tǒng)西醫(yī)治療，因此在如何設(shè)置與整合二者方面，醫(yī)院可能面臨新的挑戰(zhàn)。如同當(dāng)初快速發(fā)展的高技術(shù)醫(yī)療服務(wù)一樣，CAM治療的長足發(fā)展似乎也與當(dāng)前強(qiáng)調(diào)循征醫(yī)學(xué)、患者安全和照護(hù)質(zhì)量的呼聲密不可分，同時它在很大程度上契合了以患者為中心的醫(yī)療模式；但是如果CAM附屬于一條服務(wù)線（諸如癌癥照護(hù)）或者充分與醫(yī)院整合，那么這樣的優(yōu)勢還能繼續(xù)保持下去嗎？抑或它們必須獨立存在？無論CAM是否附屬，整合或獨立都需要醫(yī)院的組織觀念向著“以患者為中心”的方向轉(zhuǎn)變。
    消費者是否會通過對CAM的需求而重塑醫(yī)院呢？這個問題的答案還不甚明確，不能僅憑借提供CAM 的醫(yī)院數(shù)量進(jìn)行簡單的判斷。民眾對于服務(wù)的利用程度如何，醫(yī)院怎樣安排補(bǔ)充和替代治療部門的結(jié)構(gòu)，如何與主流醫(yī)學(xué)進(jìn)行整合等一系列問題都有待于進(jìn)一步的研究；但有一點可以肯定的是，隨著提供CAM治療的醫(yī)院數(shù)量逐步增加，市場的需要已經(jīng)重塑了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的形態(tài)，醫(yī)院增設(shè)補(bǔ)充和替代治療會成為高技術(shù)治療項目的有益補(bǔ)充，最終將給患者帶來更大的福音。

何為“補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)”
    按照美國國家補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)中心的分類，補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)被分為以下5個方面：
1.替代醫(yī)學(xué)體系(Alternative medical system)：包括傳統(tǒng)的東方醫(yī)學(xué)(傳統(tǒng)的中醫(yī)藥學(xué))，印度醫(yī)藥(Ayurveda)，順勢療法(Homeopathy)
2.精神與機(jī)體互動法(Mind-body  intervention):包括靜思法(meditation) 和生物反饋療法(Biofeedback)
3.基于生物學(xué)的療法(Biologically based therapies)：包括草藥療法和特殊飲品療法
4.推拿按摩療法(Manipulative and body-based methods)：包括推拿（Chiropractic）、按摩(Massage )
5.能量療法
    盡管CAM的種類各異，但本質(zhì)上存在許多共同點，包括聚焦于個性化的治療，整體化的治療觀念，促進(jìn)自我照護(hù)和自我恢復(fù)，并且注重每個個體的精神特征等。