“醫(yī)改”，牽動(dòng)著國(guó)人的心，它不僅牽涉者每個(gè)公民的切身利益，而且將對(duì)醫(yī)療行業(yè)、醫(yī)藥行業(yè)、醫(yī)療器械行業(yè)（包括醫(yī)療設(shè)備產(chǎn)業(yè)）、醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)等的前途和命運(yùn)產(chǎn)生巨大而深遠(yuǎn)的影響，同時(shí)也必將促進(jìn)衛(wèi)生部、財(cái)政部、藥監(jiān)局、發(fā)改委等眾多相關(guān)國(guó)家機(jī)關(guān)的行政變革。
在1月7日召開的2008年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺指出，要著力建設(shè)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，現(xiàn)階段，建設(shè)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的核心工作是努力建設(shè)和完善“四大體系”。“四大體系”，即：覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系和藥品供應(yīng)保障體系。

就“努力建設(shè)和完善‘四大體系’”的大方向而言，本人認(rèn)為沒(méi)有問(wèn)題，但就如何“建設(shè)和完善‘四大體系’”的具體實(shí)施方案（媒體上有很多報(bào)道，這里不再贅述）而言，本人有不同的看法。

衛(wèi)生部黨組書記、副部長(zhǎng)高強(qiáng)1月８日曾透露，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基本思路和政策框架已經(jīng)形成，近期將廣泛征求社會(huì)各方面意見。而在今年年初，發(fā)改委人士也透露新醫(yī)改方案將在3月提交全國(guó)人大討論。

作為一名醫(yī)療設(shè)備的從業(yè)人員，有義務(wù)將個(gè)人的意見和建議，作為“社會(huì)各方面意見”之一，提供給醫(yī)改方案的制定者和決策者，供其參考。

一、集中采購(gòu)可能扼殺民族醫(yī)療設(shè)備產(chǎn)業(yè)

2007年6月21日衛(wèi)生部下發(fā)了《衛(wèi)生部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療器械集中采購(gòu)管理的通知》，通知要求：各級(jí)政府、行業(yè)和國(guó)有企業(yè)舉辦的所有非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，采購(gòu)醫(yī)療器械（包括醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)用耗材）均應(yīng)參加以公開招標(biāo)為主要方式的醫(yī)療器械的集中采購(gòu)。其中《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》（衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)[2004]474號(hào)）管理品目中的甲類大型醫(yī)用設(shè)備[X線---正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（PET--CT，包括正電子發(fā)射型斷層儀即PET）、伽瑪射線立體定位治療系統(tǒng)（γ刀）、醫(yī)用電子回旋加速治療系統(tǒng) （MM50）、質(zhì)子治療系、其它未列入管理品目、區(qū)域內(nèi)首次配置的單價(jià)在500萬(wàn)元以上的醫(yī)用設(shè)備]的集中采購(gòu)由衛(wèi)生部統(tǒng)一負(fù)責(zé)組織。大型醫(yī)用設(shè)備管理品目中的乙類大型醫(yī)用設(shè)備[X線電子計(jì)算機(jī)斷層掃描裝置（CT）、醫(yī)用磁共振成像設(shè)備（MRI）、800毫安以上數(shù)字減影血管造影X線機(jī)（DSA）、單光子發(fā)射型電子計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（SPECT）、醫(yī)用電子直線加速器（LA）]，應(yīng)納入省級(jí)集中采購(gòu)范圍，由省級(jí)負(fù)責(zé)組織集中采購(gòu)。其他醫(yī)療設(shè)備，由省級(jí)衛(wèi)生行政部門根據(jù)實(shí)際情況，具體研究制定本地區(qū)省級(jí)和地市級(jí)集中采購(gòu)目錄。未列入集中采購(gòu)目錄但單批次采購(gòu)金額較大的，也應(yīng)實(shí)行集中采購(gòu)，具體采購(gòu)限額標(biāo)準(zhǔn)由省級(jí)衛(wèi)生行政部門確定。而且要求集中采購(gòu)批次不宜過(guò)多。同時(shí)要嚴(yán)格控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用貸款、融資、集資等形式，負(fù)債購(gòu)置大型醫(yī)用設(shè)備。

本文所說(shuō)的醫(yī)療設(shè)備是指所有將納入集中采購(gòu)的醫(yī)療設(shè)備（各省的情況可能不盡相同，但可能50萬(wàn)以上的設(shè)備都可能被納入集中采購(gòu)），如上述甲乙兩類醫(yī)療設(shè)備。

雖然，集中采購(gòu)有一定的積極作用：

（1） 可以在一定時(shí)期內(nèi)降低采購(gòu)成本；

（2） 可以在一定程度上限制醫(yī)院盲目引進(jìn)昂貴的高端大型醫(yī)療設(shè)備，避免衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，同時(shí)也可以避免醫(yī)院將引進(jìn)設(shè)備的成本，通過(guò)過(guò)度檢查或過(guò)度醫(yī)療轉(zhuǎn)嫁到患者身上，抬高患者的醫(yī)療費(fèi)用；

（3） 如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療設(shè)備的采購(gòu)?fù)耆珱](méi)有參與權(quán)，則由于集中采購(gòu)而使交易機(jī)會(huì)減少，從而可以在一定程度上減少腐敗的發(fā)生。

但集中采購(gòu)有其與生俱來(lái)的“硬傷”：可能扼殺民族醫(yī)療設(shè)備產(chǎn)業(yè)，原因有以下幾個(gè)方面：

（1）集中采購(gòu)后，對(duì)醫(yī)療設(shè)備的廠商來(lái)說(shuō)，交易機(jī)會(huì)將會(huì)大大減少，民族品牌的市場(chǎng)份額將被大大地?cái)D壓

目前非盈利醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買醫(yī)療設(shè)備，基本上是以醫(yī)院為單位通過(guò)國(guó)際招標(biāo)、政府采購(gòu)或院內(nèi)議標(biāo)等方式完成的。集中采購(gòu)后，醫(yī)療設(shè)備的采購(gòu)將以全國(guó)或省或市為單位進(jìn)行集中采購(gòu)，且要求“集中采購(gòu)批次不宜過(guò)多”，因此對(duì)于醫(yī)療設(shè)備的廠商來(lái)說(shuō)，交易的機(jī)會(huì)將會(huì)大為減少。

以CT為例，中國(guó)From EMKT.com.cnCT的年采購(gòu)量約為1000臺(tái)左右。集中采購(gòu)前，對(duì)于醫(yī)療設(shè)備的廠商來(lái)說(shuō)有1000次左右的交易機(jī)會(huì)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)CT基本上都是單臺(tái)采購(gòu)）。但是集中采購(gòu)之后，情況就完全不同了，此時(shí)CT是以省、自治區(qū)或直轄市為單位進(jìn)行采購(gòu)了。全國(guó)有32個(gè)省、自治區(qū)和直轄市（含臺(tái)灣省），假設(shè)每年每個(gè)省、自治區(qū)和直轄市以半年或季度為單位進(jìn)行CT采購(gòu)（注：總后的集中采購(gòu)一年只有一次），則全國(guó)一年CT的采購(gòu)次數(shù)也只有62次或124次（不含臺(tái)灣省），只是集中采購(gòu)前的1/16或1/8，假設(shè)平均為集中采購(gòu)前的1/10，即就CT而言，集中采購(gòu)后比集中采購(gòu)前減少了90%的交易機(jī)會(huì)。其他產(chǎn)品的情況是類似的。

就CT而言，集中采購(gòu)前，對(duì)于1000次的交易機(jī)會(huì)，民族品牌的CT總可以在國(guó)外品牌的市場(chǎng)縫隙中得到一些市場(chǎng)份額，這種市場(chǎng)縫隙可能是由于國(guó)外品牌市場(chǎng)覆蓋不足而產(chǎn)生的，也可能是由于民族品牌付款方式更靈活而產(chǎn)生的，也可能是國(guó)外品牌由于機(jī)會(huì)較多而疏于防范而產(chǎn)生的，也可能是由于某些個(gè)別的客戶關(guān)系的優(yōu)勢(shì)而產(chǎn)生的。

但集中采購(gòu)后，對(duì)于CT而言，面對(duì)減少了90%的交易機(jī)會(huì)，每個(gè)廠商都會(huì)使出十倍的努力來(lái)爭(zhēng)取每一個(gè)丟不起的較少的機(jī)會(huì)，此時(shí)競(jìng)爭(zhēng)的激烈程度也要十倍于集中采購(gòu)前。國(guó)外品牌廠商不僅在品牌、產(chǎn)品、技術(shù)、銷售能力、市場(chǎng)運(yùn)作能力、公共關(guān)系、社會(huì)資源等方面有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，而且在銷售費(fèi)用、市場(chǎng)費(fèi)用的投入上也有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)，這時(shí)民族品牌贏得競(jìng)爭(zhēng)的難度會(huì)大大增加，贏得競(jìng)爭(zhēng)的機(jī)會(huì)會(huì)大為減少。更何況衛(wèi)生部明確要求：“要嚴(yán)格控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用貸款、融資、集資等形式，負(fù)債購(gòu)置大型醫(yī)用設(shè)備”，這時(shí)民族品牌原有的付款方式較為靈活的優(yōu)勢(shì)也將大打折扣了。結(jié)果可想而知：民族品牌的市場(chǎng)份額將被大大地?cái)D壓。

事實(shí)上，總后衛(wèi)生部從1999年就開始實(shí)施的、每年一次的全軍醫(yī)療系統(tǒng)醫(yī)療設(shè)備的集中采購(gòu)的結(jié)果也證明了這一點(diǎn)：至今鮮有民族品牌的醫(yī)療設(shè)備在集中采購(gòu)的招標(biāo)中勝出。

（2）由于競(jìng)爭(zhēng)更加激烈，包括民族品牌在內(nèi)的廠商的利潤(rùn)將會(huì)驟減

由于競(jìng)爭(zhēng)更加激烈，產(chǎn)品的價(jià)格肯定會(huì)慘不忍睹，廠商只能獲得微利甚至沒(méi)有利潤(rùn)。多年來(lái)總后衛(wèi)生部的集中采購(gòu)招標(biāo)的結(jié)果也證明了這一點(diǎn)，各個(gè)廠商都以遠(yuǎn)低于市場(chǎng)價(jià)格的投標(biāo)價(jià)投標(biāo)，以爭(zhēng)取中標(biāo)。

份額銳減，利潤(rùn)驟降，民族品牌的生存和發(fā)展將會(huì)受到嚴(yán)重威脅。（而對(duì)于國(guó)外品牌，雖然利潤(rùn)也會(huì)微薄，但由于其自身實(shí)力強(qiáng)大，它們肯定比民族品牌堅(jiān)持得長(zhǎng)久。）

（3）新生的、弱小的民族品牌生存的機(jī)會(huì)渺茫

實(shí)際上，上述的“民族品牌”還是指已經(jīng)有一定市場(chǎng)份額的“民族品牌”。集中采后，對(duì)于那些新生的、弱小的民族品牌的境遇就更糟糕了，首先他們的產(chǎn)品要過(guò)“評(píng)估選型”這一關(guān)，但他們的產(chǎn)品能否通過(guò)這一關(guān)還得畫上一個(gè)大大的問(wèn)號(hào)，即使僥幸過(guò)了，他們同樣需要面對(duì)上述嚴(yán)酷的現(xiàn)實(shí)，但他們的實(shí)力肯定還遠(yuǎn)不如已經(jīng)有了一定市場(chǎng)份額的“民族品牌”。可以想見，集中采購(gòu)后，新生的、弱小的民族品牌幾乎沒(méi)有生存的空間，更談不上發(fā)展的可能。這樣，民族品牌將后繼無(wú)人。

（4）集中采購(gòu)后，留給民族品牌的市場(chǎng)空間將主要集中在盈利性醫(yī)院，空間狹小

集中采購(gòu)后，由于非盈利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)被國(guó)外品牌大大擠壓，民族品牌只能在同樣有國(guó)外品牌競(jìng)爭(zhēng)的盈利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)尋找生存機(jī)會(huì)。但據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所統(tǒng)計(jì)，2005年全國(guó)共有營(yíng)利性醫(yī)院1792所，僅占醫(yī)院總數(shù)10.4%左右。雖然每年在以12%的速度遞增，但相比于占全國(guó)醫(yī)院總量90%的非營(yíng)利醫(yī)院的市場(chǎng)，營(yíng)利性醫(yī)院的市場(chǎng)還是小的可憐，民族品牌的生存空間堪憂。

綜上所述，集中采購(gòu)后，民族醫(yī)療設(shè)備產(chǎn)業(yè)將會(huì)面臨生存和發(fā)展的危機(jī)，民族醫(yī)療設(shè)備產(chǎn)業(yè)將被扼殺。

雖然集中采購(gòu)有“降低采購(gòu)價(jià)格”等積極作用，但如果民族醫(yī)療設(shè)備產(chǎn)業(yè)不復(fù)存在了，沒(méi)有了民族品牌的競(jìng)爭(zhēng)，國(guó)外品牌肯定會(huì)重新提高價(jià)格，那集中采購(gòu) “降低采購(gòu)價(jià)格”的目的就會(huì)最終落空。這種結(jié)果與當(dāng)今中國(guó)大豆產(chǎn)業(yè)的現(xiàn)狀頗為相似。

集中采購(gòu)不僅有以上“硬傷”，其對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)院的負(fù)面影響也不可忽視：

（1） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能不能在需要設(shè)備時(shí)得到設(shè)備。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備需求必須通過(guò)層層匯報(bào)的方式向主管部門匯報(bào)，主管部門層層審批后方可進(jìn)入招標(biāo)采購(gòu)程序，這個(gè)過(guò)程醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能控制，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能不能在需要設(shè)備時(shí)得到設(shè)備。

（2） 價(jià)格的殘酷競(jìng)爭(zhēng)導(dǎo)致低價(jià)，可能會(huì)降低設(shè)備的質(zhì)量和有關(guān)的服務(wù)質(zhì)量。

（3） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)設(shè)備的個(gè)性化需求可能被抑制。同時(shí)由于評(píng)估選型肯定是有一定周期的，即一年兩次、三次或四次，各廠家推出的新產(chǎn)品因?yàn)樵u(píng)估選型不能實(shí)時(shí)進(jìn)行而不能及時(shí)進(jìn)入市場(chǎng)，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能及時(shí)得到新產(chǎn)品、新技術(shù)。這對(duì)高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療科研的影響會(huì)更加明顯。

（4） 由于沒(méi)有了采購(gòu)權(quán)，且由于采購(gòu)效率的降低，可能會(huì)影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)醫(yī)療設(shè)備的積極性，從而影響醫(yī)療業(yè)務(wù)的正常開展以及醫(yī)療業(yè)務(wù)的發(fā)展。

據(jù)估算，2007年中國(guó)醫(yī)療設(shè)備市場(chǎng)的總銷售額約為180億元，且每年以14%左右的速度在增長(zhǎng)。雖然這個(gè)市場(chǎng)目前民族品牌還只占6%左右的份額，但正是有了民族品牌的存在，國(guó)外品牌的價(jià)格才不得不大幅度地下降。如果這么大的一個(gè)市場(chǎng)沒(méi)有了民族品牌的身影，不僅是可悲的，更是可怕的。

有可能扼殺一個(gè)產(chǎn)業(yè)，目的最終又不能達(dá)到，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)又有諸多不利，集中采購(gòu)是否實(shí)施、如何實(shí)施就值得商榷了。

二、過(guò)分強(qiáng)調(diào)“政府主導(dǎo)”是片面的，政府和市場(chǎng)必須各負(fù)其責(zé)，各司其職

“努力建設(shè)和完善‘四大體系’”的一個(gè)核心理念是：在強(qiáng)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生的公益性的前提下，特別強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)的作用。我認(rèn)為這有些矯枉過(guò)正。關(guān)于到底是政府主導(dǎo)還是市場(chǎng)主導(dǎo)，我贊成有些專家的觀點(diǎn)：政府和市場(chǎng)一個(gè)都不能少，應(yīng)該各負(fù)其責(zé)，各司其職，不能片面強(qiáng)調(diào)某一方面的作用。

強(qiáng)調(diào)“政府主導(dǎo)”，在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的