公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改核心也是難點。在這個利益結(jié)合點上，歷經(jīng)3年的醫(yī)改爭議并沒有結(jié)論，即新醫(yī)改方案沒有給出清晰的改革路徑。之前代表各種利益訴求的改革思路分散在獨創(chuàng)的“四梁八柱”表述中。公眾看到一個前后矛盾醫(yī)院改革圖景。

醫(yī)療市場改革復(fù)雜的理論討論和政策制定，無非要回答問題：公立醫(yī)院是否是實現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)公益性的唯一載體？如果醫(yī)療服務(wù)市場由政府主導(dǎo)，是否等于政府直接提供醫(yī)療服務(wù)？對中國醫(yī)改而言，尤其要警惕借用衛(wèi)生特殊性理由，用“政府”代替“市場”。

構(gòu)建怎樣的醫(yī)療市場格局是一個國家衛(wèi)生體系的核心，但新醫(yī)改方案并未給出完整的思路。

醫(yī)療市場格局要回答以下問題：衛(wèi)生行政部門如何轉(zhuǎn)變即辦又管的角色？公立醫(yī)院如何改革？公立醫(yī)院運行機制是事業(yè)單位還是法人機構(gòu)？公立醫(yī)院該承擔(dān)什么醫(yī)療服務(wù)任務(wù)？數(shù)量該是多少？社會資本如何進入醫(yī)療市場，能占多大份額？會和公立醫(yī)院享有相同的政策環(huán)境？

在醫(yī)改專家看來，上述一系列問題不僅沒有給出清晰答案，而且分散在各處的表述，前后出現(xiàn)矛盾。

如何定位公立醫(yī)院？

構(gòu)建怎樣的醫(yī)療市場格局，首當(dāng)其沖是明確公立醫(yī)院的定位、功能。對此，新醫(yī)改方案未能給出清晰的思路。

“為什么方案中把公共衛(wèi)生的公益性里面加了‘醫(yī)療’兩字？”10月16日，全國醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會年會上，東部地區(qū)一位協(xié)會會長“納悶”醫(yī)改方案“原則”部分的提法，“十七大報告只說了——公共衛(wèi)生的公益性。”

該會長之所以顯得有些“嚼字”，來自于起始于2005年的新醫(yī)改討論一個爭議焦點：什么是公立醫(yī)院的公益性及怎樣實現(xiàn)公益性？

“由于沒有形成共識，十七大報告中只提‘公共衛(wèi)生’公益性，即公共衛(wèi)生財政全額埋單、收支兩條線管理。”上述醫(yī)藥協(xié)會會長表示，但他不明白，新醫(yī)改方案中為什么把“醫(yī)療”加入其中，“如果加入這兩字，意味著和公共衛(wèi)生實施類同事業(yè)單位的管理體制。”

“征求意見稿對公立醫(yī)院的定位上存在前后矛盾。”看到醫(yī)改征求意見稿后，北大醫(yī)改方案負責(zé)人李玲表示，方案既強調(diào)醫(yī)院的公益性，但又明確醫(yī)院的獨立法人制度，這兩者是矛盾的。獨立法人制度是企業(yè)的規(guī)則，那么它一定要以盈利為中心，公益性就很難落實。

如何“管辦分離”？

新醫(yī)改方案對公立醫(yī)院定位模糊外，對于公立醫(yī)院怎么辦？即醫(yī)療服務(wù)管理體制改革路徑也比較模糊，并在前后表達上出現(xiàn)矛盾。

盡管“管辦分開、政事分開”作為公立醫(yī)院改革的一條原則性指導(dǎo)意見出現(xiàn)在方案中。但在“管辦分開”具體路徑上，方案并沒有給出答案。

“管辦分開”在于厘清衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院之間關(guān)系、權(quán)責(zé)。對此，衛(wèi)生界和專家們還存在爭議。而在地方實踐中，也有不同的模式。

如“無錫模式”和“海淀模式”，都是在衛(wèi)生局外單獨成立一個醫(yī)院管理部門。而“濰坊模式”是在衛(wèi)生局內(nèi)部成立專門管理醫(yī)院的處室，并在其內(nèi)部新設(shè)監(jiān)督醫(yī)院的處室，形成內(nèi)部“管辦分離”。這些都和上海的“申康模式”不同。該模式的特點是，成立了一個類似“醫(yī)療國資委”醫(yī)院管理中心。

“各種模式都有利弊。”華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院張莉博士稱，其承擔(dān)的《我國公立醫(yī)院法人治理及其路徑研究》課題結(jié)論顯示，“管辦分開不分家”模式是出資人的權(quán)力相對集中到衛(wèi)生行政部門，管辦職責(zé)分開，機構(gòu)不分家。好處是有利于保持管理的系統(tǒng)性和完整性，但要求衛(wèi)生行政部門內(nèi)部管辦制度和職責(zé)劃分必須非常明確，否則可能換湯不換藥。但也出現(xiàn)一些新問題，如醫(yī)療新增財政投入先進

入專司“辦醫(yī)”的部門，再流向公立醫(yī)療機構(gòu)，“管醫(yī)”主體衛(wèi)生行政部門被游離在外等。

“是在衛(wèi)生部門內(nèi)部管辦分立，還是外部分立？”一位參與醫(yī)改制定的專家向記者分析，這涉及權(quán)力和利益調(diào)整，醫(yī)改協(xié)調(diào)小組內(nèi)部還存在爭議。而無論是哪種管辦分離，由于虛弱了行政部門“直管”權(quán)力，也受到相關(guān)利益部門爭議。

如果“管辦”不分，那么政府在醫(yī)療領(lǐng)域的定位，即呈現(xiàn)在新醫(yī)改方案中的衛(wèi)生行政部門角色定位無法“對接”。

“監(jiān)管必須是監(jiān)管者和被監(jiān)管者完全分開的。”10月16日，中國社科院工經(jīng)所研究員余暉向記者分析，既然衛(wèi)生部門在“辦”醫(yī)院，那么就沒法履行醫(yī)改方案中，賦予“衛(wèi)生行政部門未來對全行業(yè)進行監(jiān)管的職責(zé)”。

社會資本準(zhǔn)入困惑

“社會資本如何進入醫(yī)療市場，沒有看出具體政策安排。”10月16日，原衛(wèi)生部醫(yī)政司司長、中華醫(yī)院管理學(xué)會副會長于宗河對記者表示，新醫(yī)改方案對“社會資本參與醫(yī)療市場”的規(guī)定沒有超過上一輪醫(yī)改。

新醫(yī)改方案對于“醫(yī)療市場格局”的描述為“堅持非營利性醫(yī)療機構(gòu)為主體、營利性醫(yī)療機構(gòu)為補充，公立醫(yī)療機構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)療機構(gòu)共同發(fā)展的辦醫(yī)原則”。這沒有突破1996年起始的醫(yī)改。

此外，也有專家注意到，關(guān)于社會資本進入醫(yī)療市場的規(guī)定散見在方案各個段落中，前后出現(xiàn)了矛盾。

“新方案中，從中央、省、市、縣、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)，政府都要舉辦公立醫(yī)院。”醫(yī)改專家、北大教授顧昕對記者分析，如果真要這么做，非公立醫(yī)療機構(gòu)要進入這個行業(yè)無疑就有很大的障礙，這和前面的指導(dǎo)思想又是相違背的。

“投入機制部分，大量敘述了社會資本進入醫(yī)療市場，實質(zhì)上是支持了宿遷醫(yī)改。”顧稱，但這是否和“公立醫(yī)院為主矛盾？”