近兩年來，藥品集中招標(biāo)采購(gòu)在全國(guó)不少地區(qū)進(jìn)行了試點(diǎn)，并逐步在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開。然而，這項(xiàng)“陽光工程”在使醫(yī)院招進(jìn)了“廉價(jià)”藥品的同時(shí)，也招來了少是非。 

    百姓為何難得實(shí)惠 

    據(jù)衛(wèi)生部2001年工作報(bào)告稱，截至目前，全國(guó)已有31個(gè)省（區(qū)、市）出臺(tái)了藥品集中招標(biāo)采購(gòu)管理辦法或?qū)嵤┓桨浮：幽鲜∈≈贬t(yī)療機(jī)構(gòu)招標(biāo)采購(gòu)藥品1億元，進(jìn)價(jià)平均下降15%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)讓利給社會(huì)1000萬元。廈門市組織對(duì)192個(gè)品種的藥品進(jìn)行招標(biāo)采購(gòu)，平均降幅達(dá)30.7%，全部讓利于患者。去年4月，北京市448家醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)《北京市公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療報(bào)銷范圍》及調(diào)整增補(bǔ)名單中所有抗生素類藥物進(jìn)行集中招標(biāo)采購(gòu)，中標(biāo)品種占《醫(yī)保目錄》藥品數(shù)量的94%，采購(gòu)量達(dá)10億多元，中標(biāo)藥品價(jià)格平均降幅達(dá)19.43%，向患者讓利1.26億元。 

    由以上統(tǒng)計(jì)我們不難看出，醫(yī)院實(shí)施藥品招標(biāo)采購(gòu)的力度不可謂不大，但老百姓卻一直在抑怨：國(guó)家天天降藥價(jià)，我們?cè)趺淳褪菦]感覺。對(duì)此，北京朝陽醫(yī)院副院長(zhǎng)張健談了自己的看法。他說，從患者角度講，降價(jià)的實(shí)惠不可能平均降到每個(gè)人頭上，肯定有人感覺得到，有人感覺不到，這要具體分析，要看你得的是什么病，是否參加了醫(yī)保，在什么醫(yī)院就診。因?yàn)楝F(xiàn)在降價(jià)藥品的范圍還是有限的，主要是列入《醫(yī)保目錄》的部分藥品，同一產(chǎn)品還有大量沒降價(jià)的替代品。還有一個(gè)問題就是，現(xiàn)在藥價(jià)雖然是下降趨勢(shì)，但醫(yī)療服務(wù)和檢查費(fèi)用是上漲的，所以患者會(huì)覺得總體上醫(yī)療費(fèi)用并沒減。 

    北京市物價(jià)局副局長(zhǎng)張萬恒認(rèn)為，藥品招標(biāo)采購(gòu)、降低藥品價(jià)格，總體上是讓患者受益的，但具體到每個(gè)患者頭上，情況會(huì)有很大的差異。就拿北京市來說，去年降價(jià)的藥品只有兩類，都是列入《醫(yī)保目錄》的藥品，只占醫(yī)院用量的40%。如果患者開同一種藥，而該藥又屬招標(biāo)降價(jià)的范圍，就會(huì)明顯感到降價(jià)的實(shí)惠。至于沒感覺的情況也確實(shí)存在，主要原因在于同一藥品的替代品較多，同樣是青霉素，有國(guó)產(chǎn)的、合資的、進(jìn)口的，價(jià)格差別很大，這時(shí)候開處方的醫(yī)生就成了關(guān)鍵。 

    北京的一項(xiàng)調(diào)查顯示，面對(duì)各級(jí)政府部門對(duì)部分藥品的“限價(jià)令”，醫(yī)院紛紛減少中標(biāo)低價(jià)藥品的使用量，而大量使用中高價(jià)藥和報(bào)銷范圍以外的抗生素類藥品。由此，出現(xiàn)了“中標(biāo)藥等死”、“降價(jià)藥難尋”的奇怪現(xiàn)象。 

    業(yè)內(nèi)人士指出，上述這種情況出現(xiàn)的根本原因，是“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制沒有改變，醫(yī)院各科室和醫(yī)務(wù)人員收入與藥品銷售收入直接掛鉤，刺激醫(yī)院上下多賣藥，賣高價(jià)藥。招標(biāo)購(gòu)藥沒有從根本上觸及“以藥養(yǎng)醫(yī)”，其效果必然是有限的。 

    醫(yī)療機(jī)構(gòu)又能說什么 

    藥品集中招標(biāo)采購(gòu)降低了藥品價(jià)格，這對(duì)醫(yī)院的收入有無影響？北京市第六醫(yī)院藥劑科主任張志珍說，有影響。2001年初，北京大幅度降低了抗生素類藥品價(jià)格，直接導(dǎo)致去年上半年我院抗生素類藥銷售額比上年同期下降了20%。我們醫(yī)院抗生素類用藥占用藥總量的30%，而藥費(fèi)收入占整個(gè)醫(yī)院收入的57%左右，這樣看來，醫(yī)院的收入是降低的。
 
    張志珍坦言，去年上半年北京市進(jìn)行了常用抗感染類藥品的招標(biāo)，全市有470家醫(yī)院參加。總體看，國(guó)產(chǎn)藥有一定降幅，而合資藥和進(jìn)口藥價(jià)格基本沒變。我們醫(yī)院選擇了106種規(guī)格的藥品，但實(shí)際進(jìn)的還要少些。從我們醫(yī)院的選擇看，降價(jià)幅度可能不大。
 
    那么，選擇中標(biāo)藥品的標(biāo)準(zhǔn)是什么？記者在幾家醫(yī)院采訪時(shí)聽到的回答基本相同。北京積水潭醫(yī)院中藥房主任翟勝利、北京隆福醫(yī)院西藥房主任周再麗、中藥房主任孫曉梅等都認(rèn)為，首先要選過去用過的、對(duì)療效有把握的藥品；對(duì)于過去沒用過的藥品，則選擇知名度較高的企業(yè)生產(chǎn)的；再就是要選擇通過GMP質(zhì)量認(rèn)證的藥品。由于國(guó)產(chǎn)藥大都是仿制藥，為保證療效，醫(yī)院同一品種一般會(huì)選一種國(guó)產(chǎn)的，再選一種進(jìn)口的或合資的。
 
    現(xiàn)在藥品招標(biāo)采購(gòu)中有一個(gè)現(xiàn)象值得重視，有的藥品的中標(biāo)價(jià)與醫(yī)院的零售價(jià)之間差價(jià)很大，比如青島某企業(yè)生產(chǎn)的乳酸環(huán)丙沙星，中標(biāo)價(jià)為1.6元一瓶，零售價(jià)卻高達(dá)11元。醫(yī)院會(huì)不會(huì)大量使用這種差價(jià)大的藥品呢？北京市第六醫(yī)院藥劑科張志珍主任的觀點(diǎn)具有一定的代表性。她說，這種現(xiàn)象肯定有，與此相反的還有價(jià)差特別小的。從醫(yī)院效益考慮，我們當(dāng)然愿意用價(jià)差大的。對(duì)于在招標(biāo)中企業(yè)把中標(biāo)價(jià)格壓得過低的品種，質(zhì)量能不能保證，我們也是擔(dān)心的。
 
    對(duì)于業(yè)內(nèi)人士反映較多的醫(yī)院在招標(biāo)中進(jìn)行不規(guī)范操作的問題，朝陽醫(yī)院張健副院長(zhǎng)說，我們一直是比較規(guī)范的，在藥品水分很大的時(shí)候，我們進(jìn)藥主要是壓折扣率，把利益留給醫(yī)院，盡量避免流入個(gè)人腰包。 

    壟斷使招標(biāo)變了味 

    在目前的醫(yī)療體制下，藥品收入是醫(yī)院的主要來源。現(xiàn)在醫(yī)院的藥品收入占總收入的50%-60%，從某種意義上講，醫(yī)院在很大程度上是靠賣藥生存。招標(biāo)后，藥品進(jìn)價(jià)雖然降低了，但一些醫(yī)院為實(shí)現(xiàn)利潤(rùn)最大化，仍按原零售價(jià)銷售。已經(jīng)公開中標(biāo)的低價(jià)藥因無利可得，醫(yī)生失去了開處方的動(dòng)力，擱置一段時(shí)間后，醫(yī)院便會(huì)向廠家退貨。因此，如果不從根本上切斷醫(yī)院與藥品買賣的利益聯(lián)系，任何治理政策都難以取得實(shí)效。 

    醫(yī)院在藥品消費(fèi)中所處的特殊地位，使它完全壟斷了藥品的進(jìn)貨權(quán)和消費(fèi)者的用藥選擇權(quán)。我國(guó)醫(yī)院用藥占藥品零售市場(chǎng)80%以上的份額，對(duì)于醫(yī)藥工商企業(yè)來說，醫(yī)院是最大的買方。由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革尚未到位，醫(yī)院可以用患者全權(quán)代表的身份，向藥品供應(yīng)廠商采購(gòu)藥品，形成了醫(yī)院對(duì)藥品銷售市場(chǎng)的壟斷。醫(yī)院進(jìn)什么藥，要哪個(gè)供應(yīng)商的貨，完全由自己決定。這種獨(dú)特的買方壟斷地位，迫使醫(yī)藥工商企業(yè)為了推銷藥品不得不低下頭來，滿足醫(yī)院的種種“剛性”需求，藥品虛高定價(jià)因此而起，藥品高額回扣由此而生。對(duì)于享受公費(fèi)醫(yī)療的患者來說，目前到藥店買藥還不能報(bào)銷，必須到醫(yī)院看病。因此，只要醫(yī)院想賣，高價(jià)藥都可以通過醫(yī)生開處方賣出去；只要醫(yī)院認(rèn)為不劃算，多便宜的藥醫(yī)生也不開處方。而患者在醫(yī)生面前、在用藥選擇上處于被動(dòng)地位，他們既看不懂處方，又不知道藥品價(jià)格，醫(yī)生開什么藥，就得要什么藥。
 
    由于醫(yī)、藥不分業(yè)，使醫(yī)院的性質(zhì)、職能發(fā)生了改變。醫(yī)院看病效率低、不尊重患者的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，甚至出現(xiàn)了擅改化驗(yàn)單，夸大病情，誘騙患者住院、買藥；多開化驗(yàn)單、檢驗(yàn)單；進(jìn)高價(jià)藥、進(jìn)口藥以獲取高額藥價(jià)提成；通過開處方獲取開方費(fèi)等現(xiàn)象。 

    規(guī)范招標(biāo)任重道遠(yuǎn) 

    在談到如何對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的招標(biāo)活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)督，防止中標(biāo)藥品招而不用時(shí)，北京市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)鄧小虹表示，要將列入《北京市公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療用藥報(bào)銷范圍》的所有抗生素類藥品，作為招標(biāo)采購(gòu)品種。若集中招標(biāo)采購(gòu)不能成交，將通過備案采購(gòu)的方式進(jìn)行管理，防止成交品種被其它同類品種所替代。
 
    近日從衛(wèi)生部獲悉，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品招標(biāo)采購(gòu)工作將提速。今年，全國(guó)70%的縣及縣以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要開展藥品集中招標(biāo)采購(gòu)工作，納入《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、臨床普遍應(yīng)用、采購(gòu)量較大的藥品中要有50%實(shí)行集中招標(biāo)采購(gòu)和集中議價(jià)采購(gòu)。同時(shí)，有關(guān)部門還將積極探索開展一次性醫(yī)用材料、器械的集中招標(biāo)采購(gòu)工作。 

    醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的步伐在加快，但這一工作目前還存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏參與動(dòng)力、招標(biāo)操作不規(guī)范、地方保護(hù)和行政部門不正當(dāng)干預(yù)等問題。藥品購(gòu)銷中不正之風(fēng)的形成有其復(fù)雜的原因和背景，期望僅依賴一項(xiàng)改革措施就一攬子解決所有問題是不現(xiàn)實(shí)的，要讓更多的患者真正享受到這項(xiàng)改革帶來的實(shí)惠，必須綜合治理，標(biāo)本兼治，形成各項(xiàng)改革聯(lián)動(dòng)的態(tài)勢(shì)。這樣才能從根本上遏制藥品價(jià)格虛高的現(xiàn)象。/**/