在推行“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”中，中央政府對(duì)中西部試點(diǎn)省提供了前所未有的強(qiáng)大制度支持和財(cái)政補(bǔ)助。新制度的設(shè)計(jì)原則以健康人群和患病人群分擔(dān)災(zāi)難性風(fēng)險(xiǎn)這一保險(xiǎn)原理為基礎(chǔ)，其設(shè)計(jì)前提在于假定該制度將會(huì)有農(nóng)村人口最廣泛的參與，其設(shè)計(jì)目標(biāo)是對(duì)參保人提供機(jī)制性的經(jīng)濟(jì)保護(hù)，防御由大病風(fēng)險(xiǎn)引起的收入打擊和支出危機(jī)。因此，合作醫(yī)療保險(xiǎn)可以視為最有效的健康風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制。一些地區(qū)的實(shí)踐表明，建立這樣一種制度并使之可持續(xù)，既需要法律的強(qiáng)制和政府的推行，又要以透明、高效的基金管理和規(guī)范的醫(yī)療保健服務(wù)為前提，還需要保險(xiǎn)意識(shí)在農(nóng)村廣大居民中的普及。因此，它是一種行為主體多元、決定因素復(fù)雜和管理成本較高的制度。

就建立制度和使之可持續(xù)而言，后者不僅難度更大而且更加重要。這首先是因?yàn)椋酝献麽t(yī)療制度的失敗動(dòng)搖了老百姓對(duì)制度本身的信心，從而對(duì)農(nóng)戶的參保決策產(chǎn)生消極影響。可以說，在那些缺少制度連續(xù)性的地方，如今越發(fā)難以使制度可持續(xù)。反之，制度越有連續(xù)性，就越是可持續(xù)。在上海嘉定和江蘇吳縣等地，合作醫(yī)療制度從人民公社時(shí)期一直延續(xù)下來，籌資水平從當(dāng)年的人均5角錢提高到目前的百元以上。參保村民非但沒有因?yàn)榛I資額增加而退出，整個(gè)制度反倒因?yàn)樘峁└呶Φ氖芤姘娣€(wěn)固。其次，當(dāng)前由中央政府出面推行的新型合作醫(yī)療制度實(shí)質(zhì)上投入了國(guó)家的信譽(yù)，一旦出現(xiàn)可持續(xù)性危機(jī)，就會(huì)損害政府的公信度。因此，我們對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的迅速推廣持謹(jǐn)慎態(tài)度。

進(jìn)一步講，新型合作醫(yī)療制度的實(shí)施規(guī)則本質(zhì)上由中國(guó)當(dāng)前的社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件所決定。然而，某些現(xiàn)行基本規(guī)則不但與已有的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)理論和實(shí)踐相悖，而且對(duì)于在中等發(fā)達(dá)地區(qū)甚至在發(fā)達(dá)地區(qū)實(shí)現(xiàn)制度的可持續(xù)性，也是莫大的挑戰(zhàn)。第一個(gè)關(guān)鍵性的挑戰(zhàn)，來自中央政府強(qiáng)調(diào)的農(nóng)戶自愿參保原則。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)別于商業(yè)保險(xiǎn)的一個(gè)根本特征，是借助法律手段強(qiáng)制所有國(guó)民承擔(dān)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的義務(wù)，以便盡可能保證在大規(guī)模人口中分散風(fēng)險(xiǎn)。這種制度設(shè)計(jì)，既針對(duì)保險(xiǎn)供給方的逆向選擇行為（排斥最需要保險(xiǎn)的高風(fēng)險(xiǎn)人群），又預(yù)防來自保險(xiǎn)需求方的道德風(fēng)險(xiǎn)（患病時(shí)參保，痊愈后退保）。中國(guó)的現(xiàn)實(shí)是，政府以往曾對(duì)農(nóng)民采取過多種強(qiáng)制性措施，在二者關(guān)系中埋下了一些矛盾的種子。僅就近年來向農(nóng)民征收的稅費(fèi)而言，不少收費(fèi)項(xiàng)目不但超出了大多數(shù)農(nóng)民的承受能力，而且所籌款項(xiàng)的使用也不透明，由此導(dǎo)致矛盾尖銳甚至影響社會(huì)穩(wěn)定。這也許正是高層決策群體明知社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)需要強(qiáng)制性卻又選擇自愿原則的一個(gè)根本原因。可是其結(jié)果必然是制度風(fēng)險(xiǎn)加大，參保人群規(guī)模縮小。

對(duì)制度可持續(xù)性的第二個(gè)關(guān)鍵性挑戰(zhàn)，來自對(duì)保險(xiǎn)賠付范圍的界定。根據(jù)中央政府的指導(dǎo)意見，合作醫(yī)療基金對(duì)參保人群醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償采用大病統(tǒng)籌為主，兼顧小額費(fèi)用補(bǔ)助的方式。小額醫(yī)療支出與發(fā)生概率大、就診費(fèi)用低的小病相聯(lián)系，運(yùn)用基金對(duì)其補(bǔ)償不僅增加了農(nóng)民的報(bào)銷手續(xù)，而且徒然增大管理費(fèi)用。在籌資規(guī)模不變的條件下，這樣做必然導(dǎo)致大病醫(yī)療支出補(bǔ)償比例降低。大病發(fā)生概率低但醫(yī)療費(fèi)用高，因此對(duì)患者及其家庭的收入和消費(fèi)流程可能產(chǎn)生災(zāi)難性的打擊。這正是借助保險(xiǎn)方式由大規(guī)模參保人群分擔(dān)大額醫(yī)療費(fèi)用的意義所在。可是中國(guó)大多數(shù)農(nóng)民經(jīng)濟(jì)狀況不寬裕，如果繳納了保費(fèi)而受益概率較低，他們參保的可能性就會(huì)大打折扣。出于同樣的經(jīng)濟(jì)原因，農(nóng)村中低收入群體往往患小病而不求治，并由此拖成大病。因此，補(bǔ)償小額醫(yī)療費(fèi)用的積極意義，還在于促使農(nóng)民家庭增添健康預(yù)算并提高醫(yī)療服務(wù)使用率。可見，采用現(xiàn)有的補(bǔ)償模式一方面是由于大多數(shù)農(nóng)民的愿望和行為使然，另一方面也是制度管理群體出于提高參保率的追求不得已而為之。

問題是，既然每個(gè)農(nóng)戶都把繳納的保費(fèi)多半用在自家的醫(yī)療支出上，大病風(fēng)險(xiǎn)則主要靠中央和地方財(cái)政的補(bǔ)助金來應(yīng)對(duì)，合作醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)質(zhì)上豈不是近乎于政府救濟(jì)或福利制度嗎？況且，這還是附加了昂貴的管理費(fèi)用的制度。更值得注意的是，這一制度很可能還不似完全的救濟(jì)制度那樣能夠瞄準(zhǔn)最貧困的人口。合作醫(yī)療制度通行醫(yī)療費(fèi)用共付原則，窮人往往由于難以承擔(dān)大額醫(yī)療費(fèi)用的自付部分而減少使用醫(yī)療服務(wù)，因此得到的補(bǔ)助部分實(shí)際上不如非窮人多。那些放棄使用服務(wù)的窮人甚至可能得不到補(bǔ)助的好處。當(dāng)然，在基金主要來自于個(gè)人繳納保費(fèi)的發(fā)達(dá)地區(qū)，這個(gè)問題并不嚴(yán)重。可是在中等發(fā)達(dá)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)，則還需要進(jìn)一步的制度創(chuàng)新來解決問題。這也是我們根據(jù)制度推廣難度把基本醫(yī)療保險(xiǎn)置于公共衛(wèi)生和醫(yī)療救濟(jì)制度之后的一個(gè)原因。