10年前，山東省諸城市把全市所有國有(集體)企業(yè)全“賣”了，市委書記陳光從此被戴上“陳賣光”的帽子。今天，這樣的舉措已不那么驚世駭俗。

醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域也有“陳賣光”。從2000年開始，江蘇宿遷市在衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)推行產(chǎn)權(quán)制度改革，截止到現(xiàn)在，原有的124家衛(wèi)生院已全部進(jìn)行了產(chǎn)權(quán)置換，10家縣級(jí)以上醫(yī)院也進(jìn)行了產(chǎn)權(quán)置換。目前僅剩下的兩家醫(yī)院正在進(jìn)行產(chǎn)權(quán)改制.

在全國政協(xié)今年召開的一次研討會(huì)上，衛(wèi)生部醫(yī)政司司長(zhǎng)吳明江介紹了目前我國公立醫(yī)院體制改革的基本思路。他說，在體制改革中，國家將“大踏步”后退，即政府只直接舉辦部分公立醫(yī)院，包括區(qū)域內(nèi)最有實(shí)力的綜合醫(yī)院(含醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)、布局合理的提供基本醫(yī)療的醫(yī)院、婦幼保健院、傳染病院、精神病院、血站和急救中心以及部分社區(qū)服務(wù)中心(站)。

而在今年4月舉行的全國衛(wèi)生工作會(huì)議上，衛(wèi)生部常務(wù)副部長(zhǎng)高強(qiáng)表示，“要規(guī)范有序地進(jìn)行公有醫(yī)療機(jī)構(gòu)改制、改造，其目的是壯大衛(wèi)生醫(yī)療資源，而不是政府卸包袱。衛(wèi)生部門要根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和群眾基本醫(yī)療需求，確定政府所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模和數(shù)量，為群眾提供基本醫(yī)療服務(wù)，防止和糾正單純賣掉公有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的做法。”

1 醫(yī)院的苦衷：四不像

“醫(yī)院既不是企業(yè)，也不是事業(yè)單位，它是一個(gè)四不像。這種身份錯(cuò)亂是醫(yī)院改制面臨的最大問題。”杜洪濤對(duì)記者說。他是中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理專業(yè)委員會(huì)的秘書長(zhǎng)。這位北京朝陽醫(yī)院的醫(yī)生，從1996年開始關(guān)注醫(yī)療市場(chǎng)的變化和醫(yī)院的發(fā)展動(dòng)向，對(duì)北京各大醫(yī)院的經(jīng)營情況如數(shù)家珍。

一方面，醫(yī)院不是事業(yè)單位，因?yàn)閬碜载?cái)政的投入在醫(yī)院收入中的份額已越來越小了。“拿北京市級(jí)醫(yī)院來說，一共有20多家，市財(cái)政﹁年投入才2個(gè)億多一點(diǎn)。平均下來一家才1000多萬。光退休職工就吃沒了。剩下都得自己掙。”杜洪濤說。

去年的SAKS危機(jī)，不僅引發(fā)人們對(duì)公共衛(wèi)生的高度關(guān)注，也促使政府對(duì)公共衛(wèi)生進(jìn)行更多地投入。據(jù)了解，我國已制定全國疾病預(yù)防控制體系建設(shè)規(guī)劃。按照規(guī)劃，國家安排國債建設(shè)投資29.2億元，地方配套資金3S.8億元。國家還計(jì)劃建立緊急醫(yī)療救援中心，傳染病專科醫(yī)院等等。農(nóng)村衛(wèi)生方面，2003年中央財(cái)政拿出近4個(gè)億，用于推動(dòng)農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作，此外，國家還安排了3.04億元用于貧困地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生墓礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、中醫(yī)及專科醫(yī)院建設(shè)。

但對(duì)公有醫(yī)院來說，財(cái)政投入并無變化。因?yàn)榇罅抠Y金投入的是公共醫(yī)療設(shè)施，如疾控中心、傳染病醫(yī)院，農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等等。

既然醫(yī)院的收入不怎么依靠財(cái)政，那么它是不是國企呢?業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，它面臨的環(huán)境比國企更差。除了所有者缺位、退休職工包袱沉重等國企通病，它還受到嚴(yán)格的價(jià)格管制。醫(yī)院人士抱怨說，公有醫(yī)院面對(duì)的大部分成本，無論是水還是電，基本是市場(chǎng)價(jià)格。而醫(yī)療服務(wù)和藥價(jià)，國家都有嚴(yán)格控制，定得很死。當(dāng)然，營利性醫(yī)院對(duì)醫(yī)療服務(wù)可以自主定價(jià)，但公立醫(yī)院基本都是非營利性質(zhì)。

總的看來，醫(yī)院被簡(jiǎn)單地推向了市場(chǎng)，政府不再補(bǔ)貼醫(yī)院。但“斷奶”后醫(yī)院沒有建立新的補(bǔ)償機(jī)制，卻仍在沿用計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的做法：醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格由國家制定，且多數(shù)價(jià)格低于醫(yī)療服務(wù)成本；藥品銷售維持“順價(jià)加價(jià)”，即高來高走，低來低走，這使得醫(yī)院不得不擴(kuò)大藥品的銷售并更愿意銷售高價(jià)藥品以獲得最大利潤。

這樣一來，以藥養(yǎng)醫(yī)成為國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院的生存之道。在《上海醫(yī)療體制創(chuàng)新與投融資模式探索》課題組的調(diào)查數(shù)據(jù)中，醫(yī)院60%的收入來自于賣藥。課題組組長(zhǎng)汪亮認(rèn)為，目前醫(yī)院的運(yùn)作方式，使醫(yī)生的價(jià)值不能從技術(shù)、科研中體現(xiàn)，而醫(yī)院為了多創(chuàng)收，醫(yī)生就只好給病人多開藥，這不僅造成了很大的資源浪費(fèi)，而且加重了病人的負(fù)擔(dān)。

2 城市醫(yī)院改革：抓兩頭、放中間

最引人注目的是江蘇宿遷市的醫(yī)療改革：當(dāng)?shù)赝ㄟ^掛牌拍賣和協(xié)議轉(zhuǎn)讓的方式，全市所有的公立醫(yī)院全部實(shí)現(xiàn)了“民投、民有、民辦、民營”。與此同時(shí)，對(duì)于“改制”的爭(zhēng)議與指責(zé)也達(dá)到了最高潮：職工的舉報(bào)，患者的抱怨，媒體的爭(zhēng)論，甚至引起了衛(wèi)生部高層的關(guān)注。

地方醫(yī)院改制到底應(yīng)該遵循哪些底線?衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所顧問莊一強(qiáng)認(rèn)為，醫(yī)院改制的第一個(gè)基本原則是地方政府要承擔(dān)基本醫(yī)療保障，包括救濟(jì)醫(yī)療的供給；第二是符合國家法律法規(guī)的規(guī)定，如要防止國有資產(chǎn)流失，要妥善安置醫(yī)院分流人員。

除了宿遷那樣的極端情況，其實(shí)大中城市的改革已慢慢形成了一個(gè)思路，即“抓兩頭，削中間”，以此承擔(dān)基本醫(yī)療保障。杜洪濤介紹說，目前大中城市的醫(yī)院分三級(jí)。抓兩頭是指促進(jìn)三級(jí)醫(yī)院(最高等級(jí)醫(yī)院)的發(fā)展，保留一級(jí)醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù))。而“削中間”則是指讓二級(jí)醫(yī)院分化和轉(zhuǎn)型。

目前國家對(duì)衛(wèi)生需求的引導(dǎo)是，“大病進(jìn)醫(yī)院(三級(jí)醫(yī)院)，小病進(jìn)社區(qū)(社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu))。”許多大城市的醫(yī)院改制，也在遵循這樣的思路。上海的政策比較明確，三級(jí)醫(yī)院基本不會(huì)變動(dòng)，民間資本不會(huì)打他們的主意。而基層的社區(qū)醫(yī)院，政府在加大投入。只剩下中間的二級(jí)醫(yī)院，區(qū)級(jí)醫(yī)院，上海政府希望賣掉他們，“上海由政府著手，對(duì)醫(yī)院布局進(jìn)行整體規(guī)劃，該搬遷的搬遷，該置換的置換。有些二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院在同一地區(qū)，存在沖突，那就直接賣掉。這樣財(cái)政負(fù)擔(dān)減輕了，而老百姓的醫(yī)療也沒耽誤。”杜洪濤說。

在許多地方，處于尷尬地位的二級(jí)醫(yī)院，以及部分社區(qū)醫(yī)院，自然成了產(chǎn)權(quán)改革或被托管的對(duì)象。

杜洪濤說，二級(jí)醫(yī)院的發(fā)展關(guān)鍵，是要明確自己的市場(chǎng)定位，做三級(jí)醫(yī)院不想干的活，比如集中于某個(gè)專科。在他看來，專科醫(yī)院能對(duì)某個(gè)群體提供服務(wù)。而大醫(yī)院，則是針對(duì)常年病、多發(fā)病，滿足老百姓的大部分需求，但缺乏個(gè)性化、專業(yè)化的服務(wù)。

3 誰的權(quán)力大，誰就敢賣？

被財(cái)政逐漸忽略的公有醫(yī)院，在面臨生存困境時(shí)，必須自己尋找出路。股份制改造、引入民間資本、交由醫(yī)院管理集團(tuán)托管……各地在摸索種種改制方式。由于中央沒有統(tǒng)一的可操作的政策，各地的醫(yī)院改制，因?yàn)椴煌块T、不同個(gè)人在權(quán)力、資金上的差異，呈現(xiàn)出多種模式。

有專家總結(jié)說，與以往所進(jìn)行的改革一樣，東南沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)首先挑起了醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革的重?fù)?dān)。而這一次的實(shí)驗(yàn)田不止一處，所嘗試的模式可以歸結(jié)為江蘇宿遷的“全部醫(yī)院一賣了之型”、福建部分地區(qū)的“吸引投資將小醫(yī)院做大型”、廣東的“引進(jìn)外資，先打破國有醫(yī)院壟斷，再談國有醫(yī)院改制型”、上海長(zhǎng)航醫(yī)院的“引入醫(yī)院管理公司，只交易管理權(quán)型”以及近日上海整體推進(jìn)的“抓大放小，先將小醫(yī)院改為民營型”等等。

地方醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革要涉及的部門非常多，包括國資局、財(cái)政局、稅務(wù)局、工商局、衛(wèi)生局、審計(jì)局、勞動(dòng)局和房地產(chǎn)局等等。在中央仍沒有出臺(tái)具體政策時(shí)，一些地方政俯出臺(tái)了自己的文件，進(jìn)行了大膽的嘗試，對(duì)此衛(wèi)生系統(tǒng)給予了默認(rèn)。

在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及參與改制的民間資本看來，目前許多宏觀政策比較虛，不具備可操作性，而且配套政策也沒有跟上。“到處都是阻力。從稅收政策到人事問題，職工身份轉(zhuǎn)換，各方面困難太多。中央政府、衛(wèi)生部沒有明確可操作的政策，底下各行其是。”中國醫(yī)療投資盈運(yùn)網(wǎng)CEO劉騰蛟對(duì)記者說。在他看來，公立醫(yī)院的改革需要財(cái)政、人事分配、投融資和社會(huì)保障政策等多方面配套政策。

在引人民間資本時(shí)，醫(yī)院的所有者往往是模糊不清的。“各地很不一樣。有的地方是地方政府主導(dǎo)，政府出臺(tái)一個(gè)文件，要求加速改革，列出哪幾個(gè)醫(yī)院要賣。先進(jìn)行資產(chǎn)評(píng)估，比較公開的是競(jìng)標(biāo)拍賣，當(dāng)然其中涉及人員處置問題。而且衛(wèi)生局肯定要扮演某種角色。在某些地方，政府沒有明確政策。而院長(zhǎng)比較主動(dòng)，他就去找衛(wèi)生局，然后跟政府協(xié)商。這樣的改制過程比較慢。”劉騰蛟說。由于醫(yī)院的所有者由誰來代表并不明確，所以在地方實(shí)踐中，誰的權(quán)力大，誰就敢賣。

4 托管：擱置產(chǎn)權(quán)的處理方式

擱置產(chǎn)權(quán)的托管，也成為一個(gè)正在摸索的辦法。杜洪濤說，這是產(chǎn)權(quán)改革的一種漸進(jìn)和過渡方式。托管并不涉及國有資產(chǎn)，比較容易操作。職工的身份也沒完全轉(zhuǎn)換。

今年5月，南京的三級(jí)甲等醫(yī)院——東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院對(duì)二級(jí)醫(yī)院南京下關(guān)醫(yī)院施行托管。根據(jù)委托管理規(guī)定，下關(guān)區(qū)衛(wèi)生局與中大醫(yī)院共同保證下關(guān)醫(yī)院實(shí)行“三個(gè)不變，一個(gè)確保”：即托管期間現(xiàn)有資產(chǎn)的權(quán)屬關(guān)系不變；下關(guān)醫(yī)院職工身份不變；財(cái)政補(bǔ)助渠道不變；確保下關(guān)醫(yī)院國有資產(chǎn)保值增值。委托合作期限暫定15年。托管后，下關(guān)分院作為中大醫(yī)院分支醫(yī)療機(jī)構(gòu)，中大醫(yī)院有權(quán)對(duì)下關(guān)分院現(xiàn)有資源進(jìn)行重新整合，全面自主進(jìn)行管理和經(jīng)營，并大力推行人事分配制度改革。

劉騰蛟說，對(duì)管理公司來說，在簽訂協(xié)議時(shí)一般都會(huì)簽訂兩個(gè)協(xié)議，一個(gè)是托管協(xié)議，一個(gè)是注入資金協(xié)議。注入資金的協(xié)議有利于管理公司投入更多的資金幫助醫(yī)院更新設(shè)備，提高效益等，當(dāng)托管到期的時(shí)候，管理公司可以按照接管時(shí)的評(píng)估價(jià)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行收購，達(dá)到低成本擴(kuò)張的目的。這是一個(gè)長(zhǎng)時(shí)間的協(xié)作，需要雙方都有相當(dāng)?shù)哪托浴Ｈ绻淮涡再I斷的話，這種心理沖擊會(huì)更大，不利于管理公司的管理。因此，從取得經(jīng)營權(quán)到最后經(jīng)營權(quán)和產(chǎn)權(quán)兩者兼得的過程中，托管能夠給職工在心理上預(yù)留一些過渡空間。

目前新興的醫(yī)療集團(tuán)，大都是從原來的公立醫(yī)院通過不同方式組建起來的。比如，通過兼并控股而組建的鳳凰醫(yī)院集團(tuán)、通過技術(shù)業(yè)務(wù)聯(lián)合的南京鼓樓集團(tuán)、連鎖經(jīng)營的沈陽博愛集團(tuán)、多元復(fù)合型的上海瑞金集團(tuán)，還有青島的海慈集團(tuán)、黑龍江中醫(yī)醫(yī)療集團(tuán)等等。

杜洪濤說，醫(yī)院集團(tuán)的優(yōu)勢(shì)在于，通過資產(chǎn)重組，使醫(yī)院規(guī)模達(dá)到比較合理的程度，從而提高了資源利用效率(降低運(yùn)行成本)，服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量均有明顯提高。另外，由于集團(tuán)成員之間的服務(wù)分工和優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，大大提高了集團(tuán)的整體競(jìng)爭(zhēng)力和市場(chǎng)占有率。