演講人:孟群

（衛(wèi)生部科教司副司長(zhǎng)）

編者語：專科醫(yī)師培訓(xùn)制度作為中國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革的一個(gè)課題，目前正在研究與試點(diǎn)的階段。孟群副司長(zhǎng)在演講中談到了我國(guó)現(xiàn)有的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度與專科醫(yī)師培訓(xùn)制度的聯(lián)系以及實(shí)施專科醫(yī)師培訓(xùn)制度存在的一些問題和解決的思路。

國(guó)際醫(yī)學(xué)教育體系一般分為三個(gè)階段，即學(xué)校教育，畢業(yè)后教育以及繼續(xù)教育，這三個(gè)階段構(gòu)成了終身教育制度。畢業(yè)后教育是醫(yī)生培養(yǎng)必不可少的一個(gè)階段，國(guó)外的情況是有著統(tǒng)一的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，包括培訓(xùn)基地的設(shè)置、課程、培訓(xùn)內(nèi)容、考試、證書等都是統(tǒng)一的，培訓(xùn)的時(shí)間為三到七年。

我國(guó)從1993年頒布“住院醫(yī)師大綱”和“住院醫(yī)師管理辦法”，2002年統(tǒng)計(jì)全國(guó)已經(jīng)有25個(gè)省市開展了住院醫(yī)師規(guī)范化的培訓(xùn)，北京、上海、天津、寧夏、福建等省市都開展了住院醫(yī)師培訓(xùn)的工作。

建國(guó)以后，一些醫(yī)院如協(xié)和醫(yī)院已實(shí)行了住院醫(yī)師的24小時(shí)負(fù)責(zé)制，但是從制度化、規(guī)范化要求的角度來看，住院醫(yī)師的培訓(xùn)制度是從1993年開始實(shí)施的。現(xiàn)在要實(shí)行專科醫(yī)師培訓(xùn)制度，并不是說住院醫(yī)師的培訓(xùn)就不搞了。應(yīng)該說，住院醫(yī)師培訓(xùn)制度是專科醫(yī)師培訓(xùn)制度一個(gè)重要的組成部分，住院醫(yī)師培訓(xùn)是一個(gè)必備的過程，其培訓(xùn)結(jié)果就是專科醫(yī)師。醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生在畢業(yè)以后進(jìn)入到臨床專科醫(yī)師培訓(xùn)基地，或者是住院醫(yī)師培訓(xùn)基地，經(jīng)過系統(tǒng)化、規(guī)范化培訓(xùn)，考試合格后取得證書，才有資格向協(xié)會(huì)申請(qǐng)成為注冊(cè)專科醫(yī)師，并成為其會(huì)員，在成為專科醫(yī)師之后，還有執(zhí)照重新審定的問題，也就是說要不斷更新知識(shí)，進(jìn)行繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，這樣就構(gòu)成了整個(gè)專科醫(yī)師制度。

對(duì)于專科醫(yī)師的認(rèn)證和審核，國(guó)家擬建立一個(gè)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)，由衛(wèi)生部、教育部、人事部乃至軍隊(duì)共同參與組建；另外，我們認(rèn)為各個(gè)省市也應(yīng)該有這樣一個(gè)權(quán)威性組織，屆時(shí)由衛(wèi)生部從全國(guó)的角度，制訂質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，由各省市負(fù)責(zé)實(shí)施。

接下來我們要進(jìn)一步修訂住院醫(yī)師培訓(xùn)大綱，衛(wèi)生部于1993年頒布了10個(gè)學(xué)科的培訓(xùn)大綱，現(xiàn)在我們委托中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)修訂首批17個(gè)二級(jí)學(xué)科和17個(gè)三級(jí)學(xué)科的培訓(xùn)大綱，培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)的制定是按照學(xué)科來進(jìn)行的，我們首批公布的是二級(jí)和三級(jí)學(xué)科。大綱要求以臨床能力為基礎(chǔ)，側(cè)重其在臨床能力上的培養(yǎng)；另外培訓(xùn)的項(xiàng)目、內(nèi)容、數(shù)量都有明確的規(guī)定，這跟我們以前所做的住院醫(yī)師培訓(xùn)不太一樣。專科醫(yī)師培訓(xùn)不是培養(yǎng)專家，而是達(dá)到一個(gè)專科醫(yī)師的基本要求，而他能否成為專家，是靠他在將來的職業(yè)生涯中不斷更新知識(shí)，積累臨床經(jīng)驗(yàn)來獲得的。所以說，專科醫(yī)師培訓(xùn)只是讓他具備能夠獨(dú)立從事這個(gè)學(xué)科所需的臨床工作基本知識(shí)、基本技能。

另一個(gè)問題是基地的建立和認(rèn)可，基地的標(biāo)準(zhǔn)是以學(xué)科分的，其認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是全國(guó)統(tǒng)一的，即在北京認(rèn)可的和在廣州認(rèn)可的應(yīng)該是一致的。只有在標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的基礎(chǔ)之上，才能為人員的流動(dòng)打下基礎(chǔ)。所以我們要集中全國(guó)的臨床專家來共同制定培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)、基地標(biāo)準(zhǔn)。此外，對(duì)于培訓(xùn)基地將實(shí)行動(dòng)態(tài)的管理，初步提出五年重新認(rèn)可。

對(duì)于培訓(xùn)的實(shí)施，我們的設(shè)想是專科醫(yī)師培訓(xùn)分為兩個(gè)階段，一個(gè)是普通專科醫(yī)師的培訓(xùn)和亞專科醫(yī)師的培訓(xùn)，所以我們提出一個(gè)3＋X的模式，普通專科醫(yī)師的培訓(xùn)一般為三年，培訓(xùn)合格以后獲得的是普通專科醫(yī)師培訓(xùn)合格證書。但是，這只是初步的方案，不算定論。

醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)以后申請(qǐng)到二級(jí)學(xué)科培訓(xùn)，經(jīng)過三年的培訓(xùn)，取得合格證書之后,一個(gè)方向是繼續(xù)申請(qǐng)三級(jí)學(xué)科培訓(xùn)，或者就走上工作崗位了。區(qū)縣級(jí)醫(yī)院的科室設(shè)置一般是二級(jí)設(shè)置，縣醫(yī)院的院長(zhǎng)歡迎一專多能，所以按照科室的設(shè)置和我們區(qū)縣級(jí)醫(yī)院所從事醫(yī)療工作的實(shí)際情況，經(jīng)過二級(jí)學(xué)科的培訓(xùn)是比較適合的。

全科醫(yī)生培訓(xùn)也是如此，面向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，就業(yè)方向主要是地市級(jí)醫(yī)院或附屬醫(yī)院。市醫(yī)院設(shè)置基本上是按三級(jí)學(xué)科設(shè)置的，個(gè)別的醫(yī)院還設(shè)置有四級(jí)學(xué)科，四級(jí)學(xué)科培訓(xùn)。

經(jīng)費(fèi)的問題，我們經(jīng)過研究向有關(guān)部門申請(qǐng)經(jīng)費(fèi)，同時(shí)采取多渠道投資方式，國(guó)家、醫(yī)院培訓(xùn)單位和社會(huì)團(tuán)體都要提供一些經(jīng)費(fèi)。北京市每年投資一千萬進(jìn)行試點(diǎn)，四川大學(xué)華西醫(yī)院則主要靠醫(yī)院的投入，另外就是利用社會(huì)的一些資金來資助。

人事管理是一個(gè)比較復(fù)雜的問題，我國(guó)也在朝著從“單位人”向“社會(huì)人”的方向轉(zhuǎn)變，像山東省選取4所醫(yī)院作為專科醫(yī)師培訓(xùn)的試點(diǎn)醫(yī)院，他們要求培訓(xùn)對(duì)象的身份社會(huì)化，培訓(xùn)規(guī)范化，新聘人員檔案都在中介組織。其他相關(guān)的問題，如職稱問題、保險(xiǎn)問題、工齡問題、戶籍等等問題，都是我們需要解決的問題。

另外，我們還要充分發(fā)揮高等醫(yī)學(xué)院校、行業(yè)協(xié)會(huì)、學(xué)會(huì)的作用，政府負(fù)責(zé)立法監(jiān)督，而標(biāo)準(zhǔn)的制定、基地的管理、考核、注冊(cè)等等，則可以交由這些社會(huì)組織來推動(dòng)和執(zhí)行。

美國(guó)專科醫(yī)師的執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

演講人：卡塞爾

（美國(guó)內(nèi)科學(xué)會(huì)常委會(huì)主席，一直從事醫(yī)師管理與行業(yè)治理工作）

編者語：卡塞爾博士在演講中介紹了美國(guó)專科醫(yī)師培訓(xùn)制度的起源以及如何獲得執(zhí)業(yè)資格。

100多年前，美國(guó)對(duì)醫(yī)師的要求并不像今天這樣標(biāo)準(zhǔn)化、專門化，也沒有醫(yī)師執(zhí)照，對(duì)醫(yī)師的質(zhì)量要求很低。醫(yī)療教育也僅僅是私人擁有的、獨(dú)立的機(jī)構(gòu)，入學(xué)標(biāo)準(zhǔn)很低，僅開展很有限的課程。當(dāng)時(shí)，只有很有錢的人才能夠到歐洲的一些學(xué)校學(xué)習(xí)，獲得較高的醫(yī)療水平。

在這種背景下，美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)下決心要改善美國(guó)醫(yī)療教育的質(zhì)量，并且對(duì)政府進(jìn)行游說。第一次游說是失敗的，因?yàn)檎３忠粋€(gè)自由市場(chǎng)的國(guó)家，但隨著人們對(duì)公眾衛(wèi)生的關(guān)注和認(rèn)識(shí)，醫(yī)療才真正成為一個(gè)行業(yè)。哈佛、密歇根等大學(xué)最早進(jìn)行了醫(yī)學(xué)改革，建立起醫(yī)療保健學(xué)術(shù)中心。

1910年美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)建立了美國(guó)醫(yī)療教育改革委員會(huì)，制定了標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行入學(xué)學(xué)習(xí)的衡量，其中包括兩年的培訓(xùn)、實(shí)驗(yàn)室工作，以及兩年在一個(gè)培訓(xùn)學(xué)校進(jìn)行實(shí)際的醫(yī)療工作等。但當(dāng)時(shí)很多學(xué)校是不遵守這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的，所以美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)要求肯尼迪基金會(huì)在加拿大和美國(guó)進(jìn)行調(diào)查。負(fù)責(zé)這項(xiàng)調(diào)查的Flexner是一個(gè)教育學(xué)者，今天他的名字已經(jīng)和美國(guó)的醫(yī)學(xué)質(zhì)量永久地連在一起，他在調(diào)查了美國(guó)所有的150多家醫(yī)學(xué)院后，于1910年提交了一份報(bào)告。這份報(bào)告包括五個(gè)方面，他談到了醫(yī)學(xué)院入學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)問題、院校的規(guī)模問題、學(xué)校捐贈(zèng)學(xué)費(fèi)金額的問題、高等教育的建設(shè)問題以及醫(yī)學(xué)院和醫(yī)院的附屬關(guān)系問題。他指出醫(yī)學(xué)教育必須是有組織的，科學(xué)的，醫(yī)學(xué)院的數(shù)量必須是控制的，這樣才能有更高的標(biāo)準(zhǔn)和知識(shí)水平，幫助醫(yī)學(xué)院獲得更多信息。此外，醫(yī)學(xué)院必須能夠控制它的附屬醫(yī)院。

那么，如何才能夠認(rèn)定一個(gè)人的醫(yī)學(xué)專業(yè)地位呢？主要內(nèi)容包括行醫(yī)執(zhí)照和證書、經(jīng)資質(zhì)認(rèn)證的培訓(xùn)以及科學(xué)探索。

美國(guó)每年有16000名學(xué)生，從150多個(gè)學(xué)校里畢業(yè)，并且獲得美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)的認(rèn)證。它的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)是很嚴(yán)格的，每三年進(jìn)行一次，每次需要9到12個(gè)月才能完成，包括很完整的內(nèi)部審查，然后自我檢查。除此之外，我們還要組成專家小組對(duì)醫(yī)學(xué)院進(jìn)行審查并且訪問學(xué)生以及教師達(dá)成結(jié)論。

現(xiàn)在我們有10萬個(gè)住院醫(yī)，可以說美國(guó)醫(yī)學(xué)院的所有畢業(yè)生都必須進(jìn)行住院醫(yī)培訓(xùn)，在進(jìn)入醫(yī)生職業(yè)之前，他們都經(jīng)過專科的住院醫(yī)培訓(xùn)，這種培訓(xùn)內(nèi)科是三年，如果是腦外科可能會(huì)達(dá)到七年。正因?yàn)檎J(rèn)證過程的嚴(yán)格，使醫(yī)療服務(wù)從簡(jiǎn)單的技術(shù)變成一個(gè)真正的專業(yè)，也使得醫(yī)生成為受人尊重、值得信任的職業(yè)。