患者,女,11歲,于2006年10月9日因“間斷上腹痛2年,腹脹、呃逆半年,加重1個(gè)月”入我院住院治療。

    病例特點(diǎn) 　

     1. 小兒女性,慢性病程。

  　2. 2年前摔傷后,出現(xiàn)陣發(fā)性針刺樣腹痛,以“腹膜后腫物”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胰腺囊腫、胰尾和脾切除及自體大網(wǎng)膜移植術(shù),術(shù)后曾出現(xiàn)腹水及腸梗阻。半年前出現(xiàn)腹脹、呃逆。近半年體重減輕10 kg,大便2~3次/日。

    3. 查體:腹部可見(jiàn)一個(gè)長(zhǎng)約10 cm瘢痕,腹軟,上腹壓痛,無(wú)反跳痛及肌緊張。

      輔助檢查 　入院后查血淀粉酶635 U/L,余未見(jiàn)異常。 　腹部B超提示,胰體尾處囊腫,近胰尾處胰管內(nèi)可見(jiàn)條索狀強(qiáng)回聲。  腹部磁共振胰膽管造影(MRCP)提示,胰管明顯擴(kuò)張,胰頭部胰管直徑約1.1 cm,胰管內(nèi)可見(jiàn)低信號(hào)影,鈣化灶不除外。胰腺輪廓模糊,與周?chē)M織分界欠清。胰腺走行及周?chē)梢?jiàn)多發(fā)囊性病灶,最大直徑約2.5 cm,壁較薄。

    入院診斷    慢性胰腺炎,胰腺多發(fā)囊腫,胰管不完全梗阻。

    思考問(wèn)題

    1.小兒接受逆行胰膽管造影的現(xiàn)況如何?操作難點(diǎn)有哪些? 　隨著內(nèi)鏡操作技術(shù)的提高及內(nèi)鏡設(shè)備的改進(jìn),從上世紀(jì)70年代末起,逆行胰膽管造影(ERCP)開(kāi)始應(yīng)用于兒科胰膽疾病的診療。應(yīng)用ERCP對(duì)于兒童胰膽疾病進(jìn)行診治,特別是膽系疾病,雖然取得了較大的成果,但經(jīng)驗(yàn)有限。兒童接受ERCP的適應(yīng)證與成人相同,主要是用于胰膽疾病的確診及治療。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為兒童接受ERCP的操作過(guò)程與成人類(lèi)似,操作原則與成人無(wú)異,但須注意兒童管壁較薄,易發(fā)生穿孔。胰管結(jié)石是慢性胰腺炎的常見(jiàn)問(wèn)題之一,內(nèi)鏡下取石成功率約為50%~65%,較膽管結(jié)石取石成功率低。慢性胰腺炎患者接受ERCP取石的目的是,降低胰管壓力,緩解胰管擴(kuò)張而導(dǎo)致的胰性疼痛,縮小擴(kuò)張胰管直徑,減輕對(duì)胰腺實(shí)質(zhì)的損害,改善部分患者的消化功能。對(duì)于胰管腔內(nèi)的大結(jié)石、嵌頓結(jié)石,患者接受內(nèi)鏡下取石后,約70%癥狀可改善,但術(shù)后胰腺炎發(fā)生率可達(dá)9%~20%。對(duì)于結(jié)石梗阻、體尾部胰管擴(kuò)張或取石不成功、不徹底的患者,可行胰管支架置入術(shù)。胰管支架置入術(shù)的最佳適應(yīng)證是胰頭部、頸部胰管梗阻、體尾部胰管擴(kuò)張,成功率為80%~95%,ERCP并發(fā)癥的發(fā)生率為20%左右。由于該患者年齡小,曾行腹部手術(shù),故首選ERCP進(jìn)行治療。患者胰管結(jié)石較大,梗阻明顯,故選擇置入胰管支架緩解梗阻。對(duì)該患兒行ERCP的難點(diǎn)在于:① 曾行胰腺手術(shù);② 胰頭段胰管狹窄且迂曲,長(zhǎng)約2 cm,插管困難;③ 造影管可能無(wú)法通過(guò)胰頭狹窄部。

  　2. 針對(duì)上述難點(diǎn),如何掌握對(duì)小兒行ERCP時(shí)的操作技巧? ◆ 在通過(guò)迂曲的胰頭部胰管時(shí),應(yīng)耐心、輕柔,避免盲目和急躁,切忌使用暴力。◆ 胰頭部胰管狹窄,造影管通過(guò)困難時(shí),可行乳頭切開(kāi)。 　　◆ 放置胰管支架時(shí),應(yīng)使其起到橋樣引流作用。

    3.如何預(yù)防和應(yīng)對(duì)小兒ERCP的并發(fā)癥?   兒童接受ERCP,常在麻醉或鎮(zhèn)靜劑下進(jìn)行,需要監(jiān)護(hù)生命體征,操作熟練者可縮短檢查時(shí)間,減少創(chuàng)傷。同時(shí)術(shù)中應(yīng)操作輕柔,避免造影劑注入過(guò)多,胰管反復(fù)顯影及胰腺實(shí)質(zhì)顯影。　　ERCP術(shù)后并發(fā)癥有胰腺炎、出血、逆行感染、穿孔等,其中胰腺炎為最常見(jiàn)的并發(fā)癥。ERCP術(shù)后一過(guò)性淀粉酶升高,不需特殊處理,當(dāng)?shù)矸勖赋掷m(xù)升高超過(guò)24小時(shí)和(或)伴有腹痛等胰腺炎癥狀時(shí),應(yīng)按胰腺炎處理。

    治療經(jīng)過(guò)   2006年10月19日,在全身麻醉的情況下,患兒接受ERCP、乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)及胰管支架置入術(shù)。術(shù)中造影顯示胰管擴(kuò)張迂曲,頭段內(nèi)可見(jiàn)結(jié)石負(fù)影。以6 Fr探條擴(kuò)張后,置入5 fr×7cm胰管支架,胰液流出暢,過(guò)程順利。術(shù)后淀粉酶無(wú)增高,未出現(xiàn)并發(fā)癥。

    Tc22――新的結(jié)腸癌篩查分子標(biāo)志物    慢性潰瘍性結(jié)腸炎(UC)為結(jié)腸癌的癌前病變,UC病程超過(guò)8年患者的結(jié)腸癌發(fā)病危險(xiǎn)顯著增加。結(jié)腸鏡檢查和病理活檢對(duì)結(jié)腸非典型性增生病變的檢出,具有重要臨床意義。美國(guó)學(xué)者Xin等發(fā)現(xiàn),一種新原肌球蛋白(TM)Tc22(詳見(jiàn)Gastroenterology 2002,123∶152),在癌變的結(jié)腸上皮細(xì)胞表達(dá)而不在正常結(jié)腸上皮細(xì)胞表達(dá)。研究提示,在95%結(jié)腸腺癌組織和55%癌旁組織中,可檢測(cè)到Tc22的表達(dá)。(DDW Program Book. 2007∶832) ????　　研究者制備Tc22的特異性單克隆抗體,通過(guò)結(jié)腸鏡檢查對(duì)65例(36例男性)UC患者的乙狀結(jié)腸-直腸區(qū)進(jìn)行活檢,應(yīng)用Western雜交和實(shí)時(shí)定量PCR技術(shù),檢測(cè)Tc22和hTM5(人原肌球蛋白5,分子結(jié)構(gòu)和表達(dá)與Tc22相似)的表達(dá)。

 　納入研究的患者平均年齡為43歲(11~71歲),其中21例為全結(jié)腸炎,44例為末端結(jié)腸炎,24例有癥狀,41例無(wú)明顯癥狀。UC病程超過(guò)8年者共36例(平均年齡為48歲),29例(平均年齡為40歲)的UC病程短于8年。Tc22值的計(jì)算公式擬為:Tc22÷hTM5×100。 結(jié)果顯示,在UC病程超過(guò)8年的患者中,Tc22的平均值為(20±4.6),在病程短于8年的患者中,Tc22的平均值為(11±2.7)(P<0.05)。在有癥狀患者的活檢標(biāo)本中,Tc22表達(dá)顯著高于無(wú)明顯癥狀者(P<0.5)。在所有UC緩解期患者(n=41)中,病程超過(guò)8年者(n=26)的Tc22表達(dá)顯著高于病程低于8年者(n=15,P<0.01)。實(shí)時(shí)定量PCR結(jié)果表明,病程5年以上和5年以下患者的Tc22基因表達(dá)亦存在顯著差異(P<0.05),Tc22平均值分別為(4.1±0.6)和(2.5±0.5)。6例病程為10~30年的UC患者的Tc22表達(dá)量最高,是病程短于8年患者平均值的2~6倍。 ????　　研究提示,Tc22是對(duì)結(jié)腸鏡活檢標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)的新的分子標(biāo)志物,可有效預(yù)測(cè)UC患者的結(jié)腸癌變危險(xiǎn)。