人們都在為醫(yī)改“把脈”，比較集中地都把板子打在醫(yī)生、醫(yī)院的“屁股”上。這點(diǎn)中的，是“癥狀”還是“病根”？

從一名老醫(yī)生、老醫(yī)政和醫(yī)院管理者的角度，筆者想按照問題的內(nèi)在邏輯，一層層地剝開治本的方子，算作是向決策者們進(jìn)的“編外提案”吧。
 
10%和90%：哪個(gè)更重要

醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)在整個(gè)社會醫(yī)療保障體系中，地位、作用雖然重要，但也只占其一部分。他們是提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)肩負(fù)降低成本、減少浪費(fèi)的責(zé)任的機(jī)構(gòu)。據(jù)專家按其現(xiàn)在運(yùn)行的結(jié)果估計(jì)，搞好了能降低10%、最高15%左右的醫(yī)療總費(fèi)用。但其余85%至90%的醫(yī)療總費(fèi)用，仍然需要全社會支付。若要再降低，那就可能另付代價(jià)了。

這就是說，把主要精力、目標(biāo)、措施放在這10%至15%的問題上，而對那90%左右的大部卻關(guān)注和考慮得不充分，似乎有些本末倒置。

再說，中國醫(yī)院從宏觀體系架構(gòu)到微觀運(yùn)行機(jī)制，在管理上我們是要思路有思路，要理念有理念，要理論有理論、要經(jīng)驗(yàn)有經(jīng)驗(yàn)、要標(biāo)準(zhǔn)有標(biāo)準(zhǔn)。只要大政方針正確，不“逼良為娼”，中國的醫(yī)生、醫(yī)院定會成為全世界最好的。

理由如下：世界衛(wèi)生組織關(guān)于“人人享有初級衛(wèi)生保健”，并作為全世界的基本衛(wèi)生準(zhǔn)則運(yùn)行到上個(gè)世紀(jì)末(不過到那時(shí)我們己經(jīng)丟棄了)的《阿拉木圖宣言》，其主要精髓的原型就來自中國；城、鄉(xiāng)三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)的建設(shè)、劃區(qū)、分級、分工醫(yī)療制度、以醫(yī)院為中心擴(kuò)大預(yù)防(如每所醫(yī)院都開展地段保健、指導(dǎo)基層)、醫(yī)院的分級管理和醫(yī)院評審制度；醫(yī)務(wù)人員在重大防病救災(zāi)和抗擊SARS中的出色表現(xiàn)等等，都是明證。

其次，我國衛(wèi)生總投入較低與“看病貴”的反差，折射出真正的“病根”是：社會醫(yī)療保障制度不完善——

疾病風(fēng)險(xiǎn)沒有分?jǐn)偨o社會大多數(shù)成員。在抵御“疾病”的問題上沒有實(shí)行“一人有難大家?guī)汀钡臋C(jī)制。而且，單純或主要采取一味壓低醫(yī)療和醫(yī)藥費(fèi)用的辦法，意味著將要以犧牲服務(wù)水平、醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步、民族醫(yī)藥發(fā)展為沉重代價(jià)，值得商榷和深思。

以2003年為例：我國當(dāng)年衛(wèi)生總費(fèi)用為6595億元人民幣，占GDP的5.6%，今年初國家對經(jīng)濟(jì)統(tǒng)計(jì)進(jìn)行調(diào)整后，則占5%多點(diǎn)。其中用于醫(yī)療的總費(fèi)用(除醫(yī)學(xué)教育、科研、預(yù)防、管理費(fèi)用外)按80%的比例粗算，為5276億元人民幣；以13億人口計(jì)，年人均醫(yī)療費(fèi)用為405.846元人民幣。這個(gè)數(shù)字，在國際社會中算是很低的了。

而有粗估數(shù)字表明，在全世界衛(wèi)生總花費(fèi)用中，我國的只占2%，而我國的13億人口，卻占全世界人口的22%。至于其他國家，尤其發(fā)達(dá)國家，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比例都比我國的高，如英國、日本是8%，加拿大10%，美國近15%。

“全民醫(yī)保”指日可待

我國實(shí)行“全民醫(yī)保”根治“看病貴”，應(yīng)立為指日可待的目標(biāo)。之所以這么說，還得用數(shù)字說話：

還以2003年為例，全社會用在醫(yī)療衛(wèi)生上的花費(fèi)，己經(jīng)支付了GDP的約5%——6595億元，年人均醫(yī)療費(fèi)是408.465元。這表明我們已經(jīng)具備了支付這么多費(fèi)用的能力，也是今后發(fā)展的基礎(chǔ)或建立“全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”(以下簡稱“全民醫(yī)保”)的前提。

這筆按總額、按人均或按千人口計(jì)算的極低的費(fèi)用，所提供的醫(yī)療服務(wù)保證到了何種程度？可以說，在醫(yī)療服務(wù)的高技術(shù)領(lǐng)域，外國發(fā)達(dá)國家有什么我們就有什么，而且還超過了他們，我國醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平毫不遜色。所差的，主要是常規(guī)設(shè)施、環(huán)境的人性化等方面。同時(shí)，覆蓋面不足，特別是農(nóng)村。

就是說，我們用人均400多元的花費(fèi)，達(dá)到了一些國家數(shù)千美金才能做到的事。主要原因在于，中國的醫(yī)生、護(hù)士等人員的成本極低，與歐美等發(fā)達(dá)國家差距懸殊。

需要指出的是：“全民或社會醫(yī)療保險(xiǎn)”，與全民免費(fèi)醫(yī)療，不是一個(gè)概念，不可以完全畫等號。說中國搞“全民醫(yī)保”，就是讓政府拿錢給全民免費(fèi)醫(yī)療，那是根本不可能的。而以此臆造困難，來捆綁自己的手腳，更是大可不必。全民免費(fèi)醫(yī)療是政府用稅收支付國民的醫(yī)療費(fèi)用，不過是全民醫(yī)療保險(xiǎn)的一種形式而已。而以政府出面，依法規(guī)定，自政府、單位、企業(yè)或雇主到每個(gè)社會成員，都各自出一點(diǎn)資金，正是建立(包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的)社會保障制度的經(jīng)典原則和做法。

我認(rèn)為，在中國啟動、建立“全民醫(yī)保”絕不是理想或空想，而是時(shí)機(jī)己經(jīng)成熟。因?yàn)椋覈?jīng)濟(jì)發(fā)展的現(xiàn)狀和潛力已經(jīng)到了“我能”的程度——

如GDP已到13.65萬億元、財(cái)政收入逾3萬億元、民間存款達(dá)16萬億元；建立健全社會保障制度和醫(yī)療保險(xiǎn)制度在全世界已經(jīng)形成大勢。

可參照的是：德國最早于1883年俾斯麥宰相執(zhí)政之時(shí)，英國1911年，美國1936年，日本1938年，法國1956年，加拿大1947年，越南1992年……近百年來，160多個(gè)國家都先后建立了不同形式的社會保障和醫(yī)療保險(xiǎn)制度。此外，中國的臺灣省1993年也建立了“全民健保”。
 
其實(shí)，我國也已有相當(dāng)基礎(chǔ)——1951年政務(wù)院就頒布了“中華人民共和國勞動保險(xiǎn)條例”并有了“勞保醫(yī)療”和“公費(fèi)醫(yī)療”。50年至100年前就能建起全民醫(yī)療保險(xiǎn)的國家，他們當(dāng)時(shí)的GDP情況總不會比我國現(xiàn)在還好吧？

可見，21世紀(jì)的當(dāng)今，在中國要不要提出“全民醫(yī)保”的目標(biāo)，不是錢的問題，而是是否真抓實(shí)干的問題。

必須改變掏百姓腰包的思路

“全民醫(yī)保”的錢，其實(shí)已經(jīng)在握。說到底，醫(yī)療改革，就是要把給老百姓看病必須花費(fèi)的錢，從不同的“存錢”之處籌集到手，管好用好，而且還要依法形成良性運(yùn)行機(jī)制。這是改革的重中之重。為此，首先得從理論、政策、手段上，改變那種“迫使醫(yī)院和醫(yī)生從老百姓兜里直接掏錢”的思路和做法。

路子對頭了，錢從哪里來？算一算就知道了——

1、政府撥款。2003年各級政府撥款占衛(wèi)生總費(fèi)用17.2%，按其中80%用于醫(yī)療，已達(dá)907.472億元；加上實(shí)施農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度，中央和地方兩級政府按全國9億農(nóng)民人均30元計(jì)，再增270億元，總計(jì)1177.472億元。

如前述，我國國民經(jīng)濟(jì)GDP和國家財(cái)政收入都已經(jīng)翻了幾番，己經(jīng)具備了以此為基數(shù)，以后適度增長的能力。建議以中央和地方政府衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)為基礎(chǔ)，建立中央和各地方兩級“政府醫(yī)療扶助基金”，用于以下方面“兜底”：特困人群醫(yī)療費(fèi)用全部救助；對確有困難支付不起醫(yī)療費(fèi)用人群的部分補(bǔ)貼；對路倒等無主病人救治欠費(fèi)的減免等等。

用于農(nóng)村合作醫(yī)療部分的政府資金，亦可以納入該基金，單開戶口，獨(dú)立管理。兩者結(jié)合起來使用。

2、繼續(xù)擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，使基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付比例由現(xiàn)在的27.3%上升到30%或更多，與將要建立的“全民醫(yī)保”銜接起來。

3、堅(jiān)持實(shí)行合理的自費(fèi)醫(yī)療。結(jié)合實(shí)際并參照國外的做法，享受全民醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，大致承擔(dān)20%左右的醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)該是人們可以承受又能抑制過度利用服務(wù)的程度。當(dāng)然，對自費(fèi)有難度的人，要動用政府的和社會的救濟(jì)、扶助機(jī)制或基金。此舉恰能顯示出政府的作用，其政治意義重大。

4、以醫(yī)院為主體的醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)，在整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，充當(dāng)消耗衛(wèi)生資源的角色，故而總體規(guī)模、設(shè)備引進(jìn)，必須依法進(jìn)行規(guī)劃并加控制，爭取節(jié)約10%至15%的醫(yī)療總費(fèi)用。

這要求，總體架構(gòu)及運(yùn)行要合理，要構(gòu)建以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)、合理利用二三級醫(yī)院，實(shí)行分級、雙向轉(zhuǎn)診、分層次和有序的診療體系。內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制要適當(dāng)借鑒市場機(jī)制，發(fā)掘內(nèi)涵，提高效率，降低成本。

5、政府主導(dǎo)、全社會努力，再籌集10%至26%(匡算一下就是527.6億元至1371億元人民幣之間的)資金。這部分資金看似尚無著落，實(shí)際上將大有出處，而且正是醫(yī)改的著力點(diǎn)。但需要政府主導(dǎo)，拿出政策—

充分吸納社會閑散資金。允許發(fā)行醫(yī)療扶助有獎彩票，為醫(yī)療救助籌集資金。現(xiàn)在已有體彩、福彩、足彩發(fā)行，證明可行、有利。

醫(yī)藥合一，把醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)籌歸衛(wèi)生部管理，在總體即國家級水平上實(shí)行“以藥補(bǔ)醫(yī)”的戰(zhàn)略。這是自新中國建立以來，我國就實(shí)行且起到了支持我國衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的歷史性作用，這也顯示了中國衛(wèi)生事業(yè)適應(yīng)國情的特色之一。

醫(yī)院自身直接或間接籌集資金，助一把力。醫(yī)院管理體制創(chuàng)新，醫(yī)院集團(tuán)經(jīng)過法定程序，利用自身的業(yè)績，進(jìn)入國際、國內(nèi)資本市場，發(fā)行股票、債券、融資券等等直接籌資。醫(yī)院還可通過銀行進(jìn)行間接籌資。建議論證國家成立商業(yè)性“衛(wèi)生發(fā)展銀行”的必要性和可行性。

減免所謂營利性民營醫(yī)院稅收，由行業(yè)團(tuán)體出面組織他們建立公益性“民營醫(yī)院醫(yī)療救助基金”……

此外，吸納社會資本向衛(wèi)生事業(yè)的公益性投入，為民營資本進(jìn)入醫(yī)療這一公共領(lǐng)域提供巨大空間。但這不屬于為“全民醫(yī)保”直接籌集資金的問題。民營資本引進(jìn)公共領(lǐng)域，在國際上已不是新鮮事，具有依法進(jìn)行的“游戲規(guī)則”。

要雙管齊下，在建立“全民醫(yī)保”的同時(shí)，大力、充分發(fā)展各種形式、不同層次的商業(yè)性或補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)(醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦的不同形式的會員制特需服務(wù)也包括在內(nèi))。實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)后，每個(gè)公民都可享受到基本醫(yī)療服務(wù)。但在服務(wù)上有較特殊要求者，如高檔的查體、住高間單人病房、選擇自費(fèi)醫(yī)療項(xiàng)目、自選醫(yī)院、醫(yī)生等等，就以另購的商業(yè)性補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)支付之。

當(dāng)所匡算的我國醫(yī)療總費(fèi)用，在政府主導(dǎo)下，各部分(包括政府的預(yù)算撥款17.2%至20%、社會支付27.3%至30%、個(gè)人負(fù)擔(dān)的20%、醫(yī)院應(yīng)節(jié)約至少10%至15%、其余的15%至26%，均制定出政策并落實(shí)后，就是我國“全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”實(shí)現(xiàn)之日。