政府主導(dǎo)，管辦一體，取消醫(yī)院行政級(jí)別，濰坊醫(yī)改透露出的是我國醫(yī)療體制改革的一些方向性提示

文 圖/修金來
　　
半年來，濰坊醫(yī)療界喜情頻傳：
同各地?zé)嶂缘摹肮苻k分離”相反，濰坊市推行了“管辦一體”的政府主導(dǎo)模式；
政府取消了醫(yī)院的行政級(jí)別，取而代之的是院長聘任制、任期制、年薪制和年度考評(píng)制；
市里正興建一所集基本醫(yī)療、疾病預(yù)防控制、傳染病防治于一體的“濰坊市公共衛(wèi)生服務(wù)中心”；
……
在遭盡了“市場化”、“賣光式”的嘈雜之后，把目光投向?yàn)H坊，我們看到了關(guān)于醫(yī)療改革的另一種詮釋。
去年12月6日，濰坊市委、市政府出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步加快衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與改革的意見》（以下簡稱《意見》），標(biāo)志著“濰坊醫(yī)改”的正式開始。
走進(jìn)濰坊，記者發(fā)現(xiàn)了“濰坊醫(yī)改”模式的“自成一體”，也看到了它的“獨(dú)到之處”。或許，里面還蘊(yùn)藏著醫(yī)療改革的一些方向性提示。

醫(yī)改三論
同國內(nèi)大部分地區(qū)一樣，濰坊市的醫(yī)療矛盾大同小異：優(yōu)良衛(wèi)生資源不足；就醫(yī)結(jié)構(gòu)不合理；代表院水平的手術(shù)室、急診科、監(jiān)護(hù)病房等“核心部分”檔次偏低……這些問題最終都通過“看病難，看病貴”表現(xiàn)出來。
當(dāng)有關(guān)要不要改革，怎么進(jìn)行改革的爭論，進(jìn)行得如火如荼的時(shí)候，各地也演繹出眾多的醫(yī)改版本。
對(duì)此，濰坊有兩種觀點(diǎn)：“改革是衛(wèi)生事業(yè)不成熟的表現(xiàn)，成熟的衛(wèi)生事業(yè)是不需要改革的”，“沒有設(shè)計(jì)的改革往往是盲目的、高成本的甚至是需要回頭重新改的，所以改革必須提前設(shè)計(jì)”。
“改革必先設(shè)計(jì)，設(shè)計(jì)力求仿生，仿生就是遵循規(guī)律”。這是“濰坊模式”中著名的“醫(yī)改三論”。
早在2001年，濰坊市就開始了最初的醫(yī)改設(shè)想。經(jīng)過了5年多來反反復(fù)復(fù)的論證、試點(diǎn)、總結(jié)，在幾乎跑遍了國內(nèi)所有的醫(yī)改地區(qū)考察取經(jīng)之后，改革的最終思路才逐漸清晰，一份長達(dá)數(shù)十萬字的論證材料也同時(shí)誕生，由復(fù)旦大學(xué)、山東大學(xué)等很多機(jī)構(gòu)參與的研究成果也獲得了多項(xiàng)科技進(jìn)步獎(jiǎng)。
設(shè)計(jì)衛(wèi)生事業(yè)的“目標(biāo)模式”是濰坊醫(yī)改的重中之重，需要按照系統(tǒng)論的基本原理，達(dá)到“系統(tǒng)”的要求。最終，既要確保人民的健康水平和健康保障水平不斷提高，又要確保衛(wèi)生事業(yè)良好運(yùn)行。
能夠成為“濰坊模式”的理論基礎(chǔ)，“醫(yī)改三論”自有它的道理：作為衛(wèi)生事業(yè)，雖然永遠(yuǎn)不可能具有真正意義上的生命，但是，如果用生命的原理來設(shè)計(jì)，來運(yùn)行，賦予它概念上的“生命”，那么，它就會(huì)在結(jié)構(gòu)上更合理，功能上更協(xié)調(diào)，運(yùn)行上更有效。

兩級(jí)化方向
當(dāng)?shù)匾晃挥行牡男l(wèi)生管理者曾撰寫過一副有趣的對(duì)聯(lián)：小病到小醫(yī)院找小醫(yī)生花小錢費(fèi)小時(shí)間，大病到大醫(yī)院找大醫(yī)生花大錢費(fèi)大時(shí)間，橫批：急癥除外。它描述的是濰坊市推行的城市二級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系。
“三級(jí)變兩層”是濰坊醫(yī)療結(jié)構(gòu)的調(diào)整方向。對(duì)此，濰坊先是打破了行政隸屬關(guān)系，對(duì)區(qū)域內(nèi)的衛(wèi)生資源進(jìn)行調(diào)整，把山東省屬的濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、各企業(yè)的職工醫(yī)院全都作為資源優(yōu)化整合到整個(gè)衛(wèi)生服務(wù)里面，“進(jìn)行改造，提升檔次”。
曾有研究表明，當(dāng)衛(wèi)生資源利用率超過80%時(shí)，醫(yī)療服務(wù)市場就是賣方市場，群眾就醫(yī)就處于被動(dòng)“求醫(yī)”地位。對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，濰坊的情況與此類同：部分市區(qū)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床位利用率高達(dá)90%，有的甚至超過了100%。全市850萬人口，1000張床位以上的醫(yī)院僅有1家。
為把市場變?yōu)椤百I方”市場，濰坊市決定今后5年內(nèi)，對(duì)全市衛(wèi)生事業(yè)投入30億元，增加病床7000張。新建市第一人民醫(yī)院、第一傳染病醫(yī)院，同時(shí)，對(duì)市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院、濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、市立醫(yī)院等4處綜合醫(yī)院進(jìn)行改造，擴(kuò)大市婦幼保健院、市胸科醫(yī)院……擴(kuò)建濰坊口腔醫(yī)院、濰坊心臟病醫(yī)院……使全市的床位使用率最終平衡在75%左右。
為充分體現(xiàn)兩級(jí)就醫(yī)職能，濰坊市一方面要建設(shè)一座“健康城”，將由政府提供的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生等服務(wù)納入其中，逐步把提供基本醫(yī)療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和防保機(jī)構(gòu)集中到“城”中。在《意見》中，這座“城”有一個(gè)正式名字—市公共衛(wèi)生服務(wù)中心，規(guī)劃占地1000畝，設(shè)置8處醫(yī)療機(jī)構(gòu)，市第一人民醫(yī)院就將建在其中。
公共衛(wèi)生服務(wù)中心是濰坊市重點(diǎn)建設(shè)的7個(gè)中心之一，建成后將會(huì)起到緩解看病難、住院難，平抑醫(yī)療市場價(jià)格等作用。它充分體現(xiàn)的是政府職能。
另一方面，根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的布局，各級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)適應(yīng)“小病”的就醫(yī)規(guī)律，進(jìn)行布點(diǎn)設(shè)置。探索“疾控辦社區(qū)、綜合醫(yī)院辦社區(qū)”的模式，采取多種形式組建6~7個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)集團(tuán)。
有關(guān)人員解釋說：疾病控制中心辦社區(qū)，可以把防保功能體現(xiàn)出來；醫(yī)院辦社區(qū)，主要因其技術(shù)力量雄厚，可以把醫(yī)療功能體現(xiàn)出來。
在濰坊醫(yī)改中，醫(yī)療服務(wù)改革只是其中的一個(gè)組成部分，它總共包含公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、健康保障、衛(wèi)生監(jiān)督四個(gè)改革體系。
把涉及人民健康的全部工作作為一個(gè)廣義的大衛(wèi)生系統(tǒng)來對(duì)待，整體把握，統(tǒng)一設(shè)計(jì)，這是濰坊醫(yī)改區(qū)別于其他模式的重要特點(diǎn)。

“管辦一體”的典范
濰坊醫(yī)改是典型的“政府主導(dǎo)型”，由政府來“抓宏觀，抓調(diào)控，抓體制”，推行的是“權(quán)力歸隊(duì)、管辦一體”。
“權(quán)力歸隊(duì)”是將原組織、人事、財(cái)政(國資)等部門分別面對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利，把醫(yī)院院長原不該擁有的權(quán)利，逐步地收歸衛(wèi)生局行使，實(shí)質(zhì)上是一種原始權(quán)力的歸位，絕對(duì)不是“要了上邊的權(quán)，收了下面的權(quán)，奪了部門的權(quán)”。本質(zhì)意義是“誰的權(quán)利誰行使，誰的責(zé)任誰承擔(dān)”。
細(xì)數(shù)曾經(jīng)的醫(yī)改案例，我們一次次看到，醫(yī)改并不是衛(wèi)生部門的一己之則，更不是衛(wèi)生部門能單獨(dú)完成的。政策的推行，離不開政府和其他部門的支持。
濰坊醫(yī)改進(jìn)行得比較順利，重要的經(jīng)驗(yàn)就是確立了政府的主導(dǎo)地位：由政府出面組織改革，甚至還把很多醫(yī)改項(xiàng)目納入到城市整體規(guī)劃中。
《意見》出臺(tái)后，濰坊市又陸續(xù)推出一系列配套文件。這些文件，除了承擔(dān)細(xì)化改革措施的責(zé)任以外，另一個(gè)重要作用就是協(xié)調(diào)部門“利益”。
比如，醫(yī)改配套文件《市屬三級(jí)甲等醫(yī)院院長和黨委書記報(bào)批管理辦法》規(guī)定：“市衛(wèi)生局黨委向市委組織部匯報(bào)三級(jí)甲等醫(yī)院院長和黨委書記建議人選的基本情況并報(bào)送審批材料”，“市委組織部部長辦公會(huì)研究決定三級(jí)甲等醫(yī)院院長和黨委書記的任職意見，同意的下發(fā)批復(fù)函”。
類似的一些舉措，讓有關(guān)部門重視了醫(yī)療衛(wèi)生工作，最終的受益就是既強(qiáng)化了衛(wèi)生工作，又突出了衛(wèi)生部門的行業(yè)地位。
“管辦一體”是管辦職能集于衛(wèi)生局一身，但在內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)上則按照“明確所有權(quán)、擴(kuò)大經(jīng)營權(quán)、強(qiáng)化監(jiān)督權(quán)”的內(nèi)在規(guī)律運(yùn)作。
對(duì)此，我們很容易聯(lián)想到另一種醫(yī)改模式，上海、無錫、北京海淀等地采取的“管辦分離”。后者不是進(jìn)行內(nèi)部機(jī)構(gòu)的調(diào)整，而是在衛(wèi)生局之外，另設(shè)了同級(jí)平行機(jī)構(gòu)，分別為上海衛(wèi)生事業(yè)國有資產(chǎn)經(jīng)營有限公司、無錫市醫(yī)院管理中心和海淀區(qū)公共服務(wù)委員會(huì)。
比較兩種模式，前一種是“內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)分職能”，后一種是“分設(shè)機(jī)構(gòu)分職能”。無論采用哪種模式，要達(dá)到改革的目的，就必須在職能和機(jī)構(gòu)上分清、理順。
在機(jī)構(gòu)調(diào)整中，濰坊市將醫(yī)院管理、疾病控制、衛(wèi)生監(jiān)督三大職能，分別賦予隸屬的醫(yī)院管理、疾病控制和衛(wèi)生監(jiān)督三個(gè)中心，由它們承擔(dān)新體系的相應(yīng)職能，其他科室在工作上重點(diǎn)傾向于三個(gè)中心。
待建的醫(yī)院管理中心將在原衛(wèi)生局相關(guān)科室基礎(chǔ)上成立，在編制上是市衛(wèi)生局直屬事業(yè)單位，在運(yùn)作上為市衛(wèi)生局的內(nèi)部執(zhí)行機(jī)構(gòu)。局機(jī)關(guān)的人事、財(cái)務(wù)、監(jiān)察等科室重點(diǎn)傾斜于醫(yī)院管理中心，既相當(dāng)于它的人力資源部、財(cái)務(wù)部、監(jiān)察部，也是其他機(jī)構(gòu)、科室的服務(wù)性組織。衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督處、疾病控制中心的體制與此類似。
此外，衛(wèi)生局對(duì)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)也進(jìn)行了職能調(diào)整，比如把120指揮中心作為延伸性事業(yè)單位，代表衛(wèi)生局行使院前急救監(jiān)督管理職能，不再面對(duì)醫(yī)政科，而是直接對(duì)局長負(fù)責(zé)等等。
實(shí)際上，濰坊市衛(wèi)生局已經(jīng)變成了一個(gè)由核心層、緊密層、半緊密層組成的管辦一體、職能分離性質(zhì)的衛(wèi)生局集團(tuán)。

政府任務(wù)：辦、管、改
長期以來，醫(yī)療衛(wèi)生管理體制的錯(cuò)位主要表現(xiàn)為“三該三不該”：政府該管的沒管好，不該管的卻管得不少；醫(yī)院該有的權(quán)力沒有，不該有的權(quán)力卻不小；醫(yī)院該得的分配得不到，不該得的有些卻得到了。
政府的任務(wù)是什么，濰坊的答案是：辦好政府要辦的，管好政府要管的，改好市場要改的。辦，即加快發(fā)展公共衛(wèi)生事業(yè)和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)；管，即加強(qiáng)衛(wèi)生行業(yè)監(jiān)管；改，即對(duì)符合推向市場條件的公立醫(yī)院進(jìn)行改制。
“管”在政府任務(wù)中占的分量很重，政府一方面要以行政執(zhí)法者的角色對(duì)醫(yī)療市場進(jìn)行監(jiān)管，主要任務(wù)是依法行政，保證醫(yī)療市場競爭有序、醫(yī)療服務(wù)安全有效。另一方面要以出資者的身份對(duì)所屬公立醫(yī)院的國有資產(chǎn)進(jìn)行監(jiān)管。主要任務(wù)是保證國有資產(chǎn)保值、增值和不流失。
濰坊市通過4項(xiàng)制度：國有資產(chǎn)托管制、總會(huì)計(jì)師制度、收支預(yù)算審批制和建設(shè)項(xiàng)目報(bào)批制，來完成上述職能。
《意見》規(guī)定：“財(cái)政部門代表政府將公立醫(yī)院國有資產(chǎn)管理職能委托衛(wèi)生行政部門行使，由其暫時(shí)代表政府行使出資人的權(quán)利，并簽訂國有資產(chǎn)安全責(zé)任書，形成‘國有資產(chǎn)管理—主管部門—單位’三層監(jiān)管體系。”
另有文件規(guī)定：“市衛(wèi)生局受市政府財(cái)政（國資）部門委托，代行資產(chǎn)所有者和出資人職責(zé)，擁有市直醫(yī)院財(cái)務(wù)收支知情權(quán)、經(jīng)營管理監(jiān)督權(quán)和醫(yī)院發(fā)展事項(xiàng)決策權(quán)。”
今后，政府雖然會(huì)繼續(xù)對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予財(cái)政補(bǔ)助，但是補(bǔ)助方式作了變化，由撥款制改為投入制，對(duì)醫(yī)院的撥款方式由“定額撥款”改為“定項(xiàng)撥款”，養(yǎng)事不養(yǎng)人。
像基本建設(shè)、大型修繕、儀器設(shè)備、交通工具、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)、對(duì)外投資、合資合作、籌資（融資、貸款）方案等事項(xiàng)，今后都需要得到衛(wèi)生局的審批，醫(yī)院才能執(zhí)行。這些權(quán)力的歸位，看似削弱了醫(yī)院權(quán)力，同時(shí)也意味著衛(wèi)生局管理風(fēng)險(xiǎn)的加大。
具體履行國有資產(chǎn)監(jiān)管職能的職位是總會(huì)計(jì)師。
總會(huì)計(jì)師在企業(yè)中非常普遍，在國外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中也不鮮見，