鐵證如山

一位病人因腹部疾病，先后兩次在兩家醫(yī)院做過腹部手術(shù)。此后，由于長期慢性腹痛，又在第三家醫(yī)院進(jìn)行了腹部手術(shù)治療，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)遺留了塊紗布，病人以此為由起訴了前兩家醫(yī)院，此時(shí)，病歷中的手術(shù)記錄便是重要證據(jù)。在審理中發(fā)現(xiàn)，其中一家醫(yī)院在病歷的手術(shù)記錄中，明確描寫了手術(shù)過程，注明手術(shù)結(jié)束時(shí)清點(diǎn)了手術(shù)器械及紗布數(shù)量,而另一家醫(yī)院則沒有在手術(shù)記錄中注明手術(shù)結(jié)束時(shí)，是否清點(diǎn)了手術(shù)器械和紗布數(shù)量。法庭根據(jù)舉證責(zé)任倒置的原則，判決那家沒有記錄是否清點(diǎn)手術(shù)器械及紗布的醫(yī)院承擔(dān)法律責(zé)任。

還有一則案例：一位病人在住院一段時(shí)間后，發(fā)現(xiàn)尾骨骨折，病人家屬認(rèn)為，是醫(yī)院護(hù)理不周造成的，并起訴了醫(yī)院。依據(jù)舉證責(zé)任倒置的原則，法院要求醫(yī)院舉證自己無過錯(cuò)，在診療護(hù)理過程中沒有導(dǎo)致病人發(fā)生骨折。醫(yī)院調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，主治醫(yī)生在病人病歷“既往史”一欄中記錄了病人曾經(jīng)發(fā)生過車禍。進(jìn)一步的體檢和Ｘ線檢查，證明了該骨折為陳舊性骨折，并非是由醫(yī)院造成的。正是病歷資料的客觀記載，使醫(yī)院打贏了官司。在以上兩個(gè)案例中，我們清楚地看到證據(jù)在醫(yī)療糾紛中的重要作用。

頒布于2002年4月份的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》明確規(guī)定：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。這就是著名的“舉證責(zé)任倒置”，雖然《規(guī)定》加大了醫(yī)院的舉證責(zé)任，但是也促使醫(yī)院更加重視并持續(xù)不斷地維持和改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。截至目前，這一規(guī)定正好頒布了3年整，從實(shí)施情況看，雖然醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍加大了對醫(yī)療證據(jù)收集和保留的力度，但是也存在很多需要補(bǔ)充完善的地方。

門診醫(yī)療證據(jù)

門診病人流動(dòng)性大，就診結(jié)束后即刻脫離醫(yī)務(wù)人員的觀察，一旦病情發(fā)生變化出現(xiàn)不良后果，就容易引起爭議。上海市捷華律師事務(wù)所張靜律師認(rèn)為，門診醫(yī)療證據(jù)的收集主要來自于病歷、各種檢查結(jié)果的如實(shí)記錄和檢查單，應(yīng)該注意的是：門診診斷的依據(jù)要充分，要有醫(yī)生的檢查和必要的輔助檢查，不能以經(jīng)驗(yàn)代替，如果不能明確診斷，或者可能存在嚴(yán)重疾患時(shí)，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄病情，并提出進(jìn)一步的檢查意見，不要亂下結(jié)論；治療藥物及用法應(yīng)該詳細(xì)記錄，不能只寫藥物而沒有使用劑量、時(shí)間、方法；在建議上保留余地，如建議數(shù)天后來院復(fù)查，病情有變化立即來院復(fù)診等。

另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)最好建立由醫(yī)院保存的門診病歷，在病歷的記載中，要多采用“病人自述、自覺”等描述方法，如果病人不能準(zhǔn)確描述病情，就要記錄提供者的身份，可采取“病人家屬提供”、“家屬發(fā)現(xiàn)”等有助于醫(yī)生進(jìn)行準(zhǔn)確辯駁的記錄方法。

病人自主決定的證據(jù)

診療行為具有兩面性，既有治愈疾病的積極一面，也有給病人帶來侵襲、痛苦的一面，因此在治療過程中，病人經(jīng)常會(huì)根據(jù)自身情況提出能夠自主決定的要求。

上海康正律師事務(wù)所沈成良律師認(rèn)為，當(dāng)病人要求變更治療內(nèi)容時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)履行解釋義務(wù)，如果是在醫(yī)學(xué)技術(shù)允許的條件下，應(yīng)當(dāng)盡量滿足病人的要求，但其前提必須是醫(yī)師已經(jīng)將病人選擇或變更的診療內(nèi)容、療效程度和原定的診療方案進(jìn)行了對比，并向病人做了充分說明。對這部分內(nèi)容，醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)記在病歷中，并由病人簽字認(rèn)可。在醫(yī)療技術(shù)不允許的情況下，應(yīng)該給予拒絕，如果病人仍堅(jiān)持，就讓病人履行后果自負(fù)的簽字手續(xù)，這是病人放棄接受恰當(dāng)診療的權(quán)利，是對醫(yī)療服務(wù)合同的解除和變更。在方案的執(zhí)行過程中，如果發(fā)生了不可預(yù)料的事故，醫(yī)師必須馬上向病人說明情況，及時(shí)中止治療。另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)自身能力決定醫(yī)療服務(wù)的范疇，在能夠治療和不能夠治療的問題上如實(shí)履行告知義務(wù)。

病人知情同意的證據(jù)

病人對用于自身的醫(yī)療行為有知情同意的權(quán)利，從倫理學(xué)角度說，病人行使知情同意權(quán)是指能夠理解診療的內(nèi)容和程序，能夠權(quán)衡利弊得失并對診療方案作出評價(jià)，承擔(dān)治療后果的能力。從法律角度說，病人行使知情同意權(quán)的資格就是具有完全民事行為能力。

沈成良律師認(rèn)為，當(dāng)病人具有完全民事行為能力時(shí)，知情同意權(quán)必須由本人作出才有效，不能由親屬代為。但是，如果具有完全行為能力的病人在受到疾病打擊，情緒低落，或由于年紀(jì)偏大、文化程度偏低等原因不能正確理解治療方案，或可能給病人帶來不安導(dǎo)致不良后果時(shí)，就可以采取委托家屬代理的辦法作出選擇。在這種情況下，醫(yī)院必須取得病人親筆簽名的書面授權(quán)委托書，證明病人委托近親屬代為行使知情同意權(quán)。作為代理人的近親屬應(yīng)該向醫(yī)院提交身份證和證明具有近親屬關(guān)系的有關(guān)證明，如戶籍資料等。當(dāng)病人為限制行為能力人時(shí)，未成年人由法定代理人代為同意；精神病病人處于正常精神狀態(tài)時(shí)，由本人作為同意人；處于發(fā)病狀態(tài)時(shí)，首先由配偶作為承諾人，無配偶的，由父母、子女、監(jiān)護(hù)人依次作為同意人。

有創(chuàng)診治的證據(jù)

在對病人采用各種穿刺術(shù)、鏡檢術(shù)等有創(chuàng)診治前，醫(yī)生應(yīng)履行告知和說明義務(wù)，病人或其他委托人簽字授權(quán)，表明病人承認(rèn)和接受有創(chuàng)醫(yī)療行為帶來的危險(xiǎn)和痛苦。因此，醫(yī)院使用的談話記錄單及其文字內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：病人現(xiàn)有疾病及原因；可采用的診治方法及各種方法的優(yōu)劣及危險(xiǎn)性；預(yù)定實(shí)施內(nèi)容、時(shí)間和參與實(shí)施的醫(yī)務(wù)人員；實(shí)施診治的預(yù)期和不實(shí)施診治可能發(fā)生的后果；實(shí)施中及實(shí)施后可能發(fā)生的危險(xiǎn)因素及可能性；對不確定危險(xiǎn)因素的預(yù)計(jì)以及一旦發(fā)生危險(xiǎn)的應(yīng)對措施和可能發(fā)生的不良后果。

術(shù)前告知的證據(jù)

重點(diǎn)做好術(shù)前談話，術(shù)前談話既是醫(yī)師在履行告知和說明義務(wù)，也是病人對侵襲性醫(yī)療行為的危險(xiǎn)與痛苦予以承受的意思表示。沈成良律師認(rèn)為，醫(yī)院現(xiàn)在采用的格式化術(shù)前談話記錄，大多內(nèi)容簡單、專業(yè)術(shù)語多、告知風(fēng)險(xiǎn)涵蓋面過大，在訴訟時(shí)患方常常以各種理由予以否認(rèn)。術(shù)前談話應(yīng)當(dāng)采取醫(yī)師和患方一問一答的方式進(jìn)行和記錄，內(nèi)容應(yīng)包括：對病人疾病所作的診斷，病人現(xiàn)有的疾病癥狀及原因；可以采取的治療方法，各自的優(yōu)劣與危險(xiǎn)程度；預(yù)定實(shí)施手術(shù)的內(nèi)容、時(shí)間、醫(yī)師名單；手術(shù)伴生的危險(xiǎn)；實(shí)施預(yù)定手術(shù)的效果及改善程度；不實(shí)施手術(shù)將發(fā)生何種后果；實(shí)施手術(shù)的醫(yī)師對不確定危險(xiǎn)因素的把握程度；對不確定危險(xiǎn)因素的對策等。由于這樣的術(shù)前談話內(nèi)容全面，記錄詳細(xì)，所以一旦發(fā)生醫(yī)療訴訟就會(huì)成為一份有效的證據(jù)。

此外，醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)申請報(bào)告制度，根據(jù)手術(shù)級別采取不同的審批辦法。因此，術(shù)前談話應(yīng)該一式兩份，一份附病例，一份附手術(shù)申請報(bào)告，可以按不同級別，分別在科室或醫(yī)務(wù)科（處）歸檔。

死亡診斷的證據(jù)

病人經(jīng)救治無效死亡的，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作出死亡診斷，書面告知其近親屬，并應(yīng)有近親屬簽字認(rèn)可，表示對死因無異議。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定“病人死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在病人死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢，具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字”,同時(shí)，還規(guī)定“拒絕或者拖延尸檢，超過規(guī)定時(shí)間，影響對死因判定的，由拒絕或者拖延的一方承擔(dān)責(zé)任。”由于《條例》對尸檢時(shí)間有明確限制，所以醫(yī)院在對病人死因作出診斷并書面告知其近親屬時(shí)，一定要取得其近親屬認(rèn)可病人死因的證據(jù)。如果其近親屬對死因有異議，醫(yī)院必須及時(shí)通知其近親屬同意尸檢并簽字。如果死者近親屬簽字同意尸檢，醫(yī)院就可以取得尸檢報(bào)告以證明病人的直接死因；如果死者近親屬不簽字，拒絕尸檢，由此影響判定死因的，將由死者近親屬承擔(dān)責(zé)任。所以為了證明這點(diǎn)，死者近親屬拒絕尸檢也應(yīng)在拒絕欄內(nèi)簽字，如不愿簽字，可通過錄音、錄像等音像資料保留證據(jù)，或通過公證機(jī)關(guān)派人員到場公證。

醫(yī)護(hù)人員堅(jiān)守在工作“一線”，增強(qiáng)他們的證據(jù)意識是非常重要的。因?yàn)椋环莺玫淖C據(jù)是保護(hù)醫(yī)院權(quán)利的最有效資料，可以大大提高醫(yī)院的訴訟地位，畢竟，醫(yī)院也不是“搖錢樹”，需要捂好每一分錢。