藥品定點生產(chǎn)、公立醫(yī)院收支兩條線

雖然爭論曠日持久的新醫(yī)改方案仍未出臺，但其配套政策已經(jīng)相繼出籠。

10月1日，國家藥監(jiān)局新修訂的《藥品注冊管理辦法》和《藥品說明書和標(biāo)簽管理規(guī)定》正式實施。11月，國家發(fā)改委制定并公布全國第一批18種“定點處方藥”的最高零售價，要求10家定點生產(chǎn)廠家必須在這批藥品的外包裝上注明“定點生產(chǎn)，城市社區(qū)、農(nóng)村基本用藥，全國統(tǒng)一最高零售價”的字樣。

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藥品“定點生產(chǎn)”政策的主要內(nèi)容是：藥品銷售實行零差價或低差價，基本藥品（300—400種藥）和一般普通藥品采取定點生產(chǎn)，統(tǒng)一招標(biāo)，統(tǒng)一配送，但維持藥、創(chuàng)新藥的市場化。

結(jié)合今年7月國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》和衛(wèi)生部發(fā)布的《衛(wèi)生部關(guān)于進一步加強醫(yī)療器械集中采購管理的通知》，一位業(yè)內(nèi)人士向《中國經(jīng)濟周刊》(國內(nèi)郵發(fā)代號2-977)表示：“政府在對于藥品、醫(yī)療器械方面的計劃控制正在加強，原本由公立醫(yī)院掌握的權(quán)力正在收回到政府，而作為相應(yīng)政策措施，政府必定會對公立醫(yī)院進行財政補助，維持其正常的運作。”

“定點生產(chǎn)”引發(fā)爭議

“我們完全不能同意和發(fā)改委的這個定點生產(chǎn)方案，全國幾千家醫(yī)藥企業(yè)就選了10家做定點生產(chǎn)，醫(yī)藥界可以說一片沸騰。”在發(fā)改委公布定點方案之后，一家國內(nèi)知名醫(yī)藥企業(yè)人士這樣向《中國經(jīng)濟周刊》表示。

據(jù)記者調(diào)查了解，一些國內(nèi)醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)對此方案的反彈，其原因并不是對普通藥品20%的藥品降幅感到不滿，而是對發(fā)改委對醫(yī)藥企業(yè)“欽點”感到不滿。

10家定點生產(chǎn)企業(yè)包括：北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司、華北制藥集團股份有限公司、華北制藥制劑有限公司、常州制藥廠有限公司、西南藥業(yè)股份有限公司、成都第一制藥有限公司、青海制藥廠有限公司、天津達仁堂制藥廠、大連美羅中藥廠有限公司、山東方健制藥有限公司等。

為什么選擇這10家企業(yè)？選擇的依據(jù)是什么？日后是否會有變動？當(dāng)向發(fā)改委有關(guān)人士尋求以上問題答復(fù)時，對方均未作出表態(tài)。

一位廣東醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)負責(zé)人表示：“決策過程太不透明了。統(tǒng)購統(tǒng)銷在醫(yī)藥界目前仍受到很大抵觸。例如華南地區(qū)用藥量一直都很大，而10家制藥企業(yè)中卻沒有廣東的制藥企業(yè)。”

“收支兩條線”面對阻力

“計劃控制”并非只局限在醫(yī)保、藥品領(lǐng)域。

據(jù)一位知情人士透露，繼城鎮(zhèn)醫(yī)保試點、藥品“定點生產(chǎn)”之后，接下來有關(guān)部門將進一步對醫(yī)療器械的采購進行“劃定”，而衛(wèi)生部建議有關(guān)醫(yī)療器械采購的問題可能由其下屬事業(yè)單位國家交流中心負責(zé)。“未來涉及醫(yī)療器械方面的醫(yī)改將遵循這樣的思路，即所有非營利性醫(yī)療機構(gòu)臨床使用的醫(yī)療器械，全部由政府衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一評估、集中采購。并且醫(yī)療器械集中采購將按屬地化管理原則，500萬元以上醫(yī)療器械由中央統(tǒng)一采購，200-500萬元由各省、市、自治區(qū)采購，200萬元以下由各地級市采購。”

另外，醫(yī)院財務(wù)制度似乎也將調(diào)整。

新醫(yī)改方案“政府主導(dǎo)”派觀點認為，醫(yī)院財務(wù)制度應(yīng)該采取“收支兩條線”管理，即公立醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)收費，但必須全額上繳衛(wèi)生行政部門（收），衛(wèi)生行政部門負責(zé)資金分配（支），最后由衛(wèi)生行政部門對這些公立醫(yī)療機構(gòu)實施“績效管理”。

11月初，衛(wèi)生部部長陳竺在接受媒體采訪時表示：“醫(yī)藥收支兩條線，取消加成費（指醫(yī)院在藥品原價基礎(chǔ)上的加價）、公共財政資金補貼，這個是在機制體制上一個重大的突破。”

既然是“突破”，必定要面對阻力。

“從我們的角度來說，并不愿意回到收支兩條線的計劃經(jīng)濟時代，那樣沒有積極性。另外，在這種狀態(tài)下，公立醫(yī)院對營利性醫(yī)院并不構(gòu)成競爭力，營利性醫(yī)院把人才一挖，醫(yī)院就垮臺了。”華西醫(yī)院院長石應(yīng)康日前接受媒體采訪時表示。

第七套醫(yī)改方案起草人、國務(wù)院城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點工作評估專家顧昕也向《中國經(jīng)濟周刊》表示：“采用收支兩條線固然可能會讓醫(yī)療機構(gòu)在收費過程中的貓膩減少，但這個措施難道會讓醫(yī)療機構(gòu)好好提供醫(yī)療服務(wù)嗎？如果對醫(yī)療機構(gòu)采取‘績效管理’，這與計劃時代在國有企業(yè)評勞模評先進又有什么區(qū)別呢？”

政事如何分開仍不明朗

業(yè)內(nèi)人士認為，目前政府已出臺的各種措施力圖擠壓醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的“不合理”收費，最終希望解決“看病貴”的問題。其中，通過“定點生產(chǎn)”縮減基本藥品在流通環(huán)節(jié)的虛高費用；通過“分級采購”縮減醫(yī)療器械在流通環(huán)節(jié)的虛高費用；通過“收支兩條線”杜絕因為“以藥養(yǎng)醫(yī)”而產(chǎn)生的濫用藥、用貴藥的情況。

短短3天，廣州總?cè)鈨r上漲到11元/斤，創(chuàng)下歷年來豬肉總?cè)鈨r新高……
 
目前在新醫(yī)療改革方案中，另一還未清晰的是如何落實胡錦濤總書記十七大報告中的“政事分開，管辦分離”。

“長期以來，公立醫(yī)院被視為衛(wèi)生部門的嫡子，而民營醫(yī)院則被認為是庶出的。要讓政府部門與公立醫(yī)院‘政事分開，管辦分離’這的確是非常難的，這也是目前醫(yī)改方案最有懸念的地方。”一位醫(yī)藥業(yè)內(nèi)人士向《中國經(jīng)濟周刊》(國內(nèi)郵發(fā)代號2-977)表示：“應(yīng)該讓醫(yī)療機構(gòu)和衛(wèi)生主管部門脫鉤，要爸爸管兒子永遠管不好，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)成為真正的法人。”

目前，公立醫(yī)療機構(gòu)主要由衛(wèi)生部負責(zé)管理，藥品價格主要由發(fā)改委負責(zé)管理，藥品的認定審批核準(zhǔn)主要由藥監(jiān)局管理。而在全面醫(yī)保這個問題上，城鎮(zhèn)醫(yī)保有勞動和社會保障部門管理，新農(nóng)村合作醫(yī)療的醫(yī)保則是由衛(wèi)生部門管理。

在醫(yī)改這一大型工程中，“權(quán)”與“責(zé)”被分散在四個部門當(dāng)中，如何協(xié)調(diào)成為首要問題。

醫(yī)改方案或考慮新設(shè)管理機構(gòu)

今年10月中旬，記者在全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療先進試點區(qū)廣東省惠州市惠東縣采訪中了解到，由于各部門協(xié)調(diào)存在問題讓醫(yī)療保險資金存在隱患。

惠東縣衛(wèi)生局局長鐘鐵鋒向《中國經(jīng)濟周刊》表示：“如果農(nóng)村合作醫(yī)療資金都放到勞動和社會保障一起管理可能更好些，城鎮(zhèn)居民、職工都是劃到社保來管理，為什么農(nóng)民的合作醫(yī)療保障資金要單獨放在衛(wèi)生部們管理，這不僅增加了管理成本，還增加資金管理風(fēng)險。”

“我們現(xiàn)在只有衛(wèi)生局農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室四個人管理全縣44萬的參合農(nóng)民。如今農(nóng)村合作醫(yī)療已經(jīng)成為一個常規(guī)工作，而其中存在的問題是我們衛(wèi)生局既要管醫(yī)療服務(wù)，還要負責(zé)收錢，還要負責(zé)花錢，這個制度在剛開始會很規(guī)范，很小心，但是隨著資金的越來越大，誰能保證一直沒有問題？自己查自己，自己管自己，這樣的管理制度，聽上去就不合理。” 鐘鐵鋒坦言。

今年“兩會”期間，中國科學(xué)院、中國工程院的9位院士政協(xié)委員曾聯(lián)合建議政府設(shè)置國家人口與健康委員會，統(tǒng)籌管理國家的人口與醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)，并及早頒布實施《中華人民共和國人民保健法》。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長、中國工程院院士巴德年委員代表“聯(lián)合建議”領(lǐng)銜發(fā)言指出，目前政府部門中管人口的不管健康，管醫(yī)的不管藥，管西醫(yī)的不管中醫(yī)，管城市醫(yī)保的不管農(nóng)村，真可謂政出多門。這樣不僅效率低下，還容易釀成推逶扯皮、失誤和腐敗。

據(jù)消息人士向《中國經(jīng)濟周刊》透露，在新醫(yī)改方案的探討中已經(jīng)涉及了為協(xié)調(diào)醫(yī)改新設(shè)機構(gòu)的問題，并已經(jīng)呈現(xiàn)出兩種思路：一是在各涉及醫(yī)改的部門上設(shè)立一個健康委員會，由國務(wù)院直接領(lǐng)導(dǎo)，協(xié)調(diào)各部委的職能，統(tǒng)一謀劃醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保的問題；二是在衛(wèi)生部或發(fā)改委下設(shè)幾個司局級單位，把醫(yī)改方案的各項工作統(tǒng)一到一個部委下面。