衛(wèi)生部近日透露：將在中國內(nèi)地逐步推廣醫(yī)療機構(gòu)間醫(yī)學(xué)檢驗、醫(yī)學(xué)影像檢查互認(rèn)制度，以簡化患者就醫(yī)環(huán)節(jié)，降低患者就診費用，有效利用衛(wèi)生資源，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。據(jù)了解，2005年，上海已首先開展此項工作，北京、天津、江西、河南、湖南、山東、遼寧等省市也相繼開展。                                                             
    該制度究竟能從多大程度上緩解“看病難，看病貴”的問題，在實施中有哪些困惑、難點以及經(jīng)驗？本刊“圓桌論壇”欄目就這一問題邀請了業(yè)內(nèi)專家共同探討。

賈立明 江西省衛(wèi)生廳醫(yī)政處副處長
叢玉隆 解放軍總醫(yī)院臨床檢驗科主任
卓小勤 《中國衛(wèi)生法制》雜志副主編 
張金山 天津市第一醫(yī)院除痛科主任

組織整理/吳鳳清

賈立明   醫(yī)療機構(gòu)輔助檢查互認(rèn)負(fù)重前行

      江西省衛(wèi)生廳于2005年5月制定了《關(guān)于解決群眾看病難、看病貴問題的若干措施》，該措施共26條。其中包括：推行輔助檢查認(rèn)可制度、單病種質(zhì)量和費用控制及醫(yī)療服務(wù)信息公示制度等。互認(rèn)制度推行10個月以來，受到群眾的普遍好評，該制度一方面讓患者避免了因重復(fù)檢查帶來的身體損傷和諸多的不便利；另一方面節(jié)省了衛(wèi)生資源，減輕了患者醫(yī)療費負(fù)擔(dān)，較好地體現(xiàn)了以人為本，以病人為中心的醫(yī)療服務(wù)理念。但是，目前這項工作發(fā)展不平衡，推進(jìn)過程中遇到了一些問題，需要通過制度建設(shè)、政策扶持、質(zhì)量控制等方法來進(jìn)一步推進(jìn)檢查互認(rèn)制度，充分發(fā)揮這項制度的優(yōu)越性。
     

      推行困境
      （1）參加互認(rèn)的檢查項目數(shù)量少。從技術(shù)層面來說，在一定時間內(nèi)比較穩(wěn)定，短期內(nèi)受病理、生理變化影響較小的檢查項目如血脂、肝腎功能檢查，質(zhì)量好的Ｘ光片、CT、MRI（核磁）、24小時動態(tài)心電圖等檢查可以積極推行互認(rèn)；對人體生物學(xué)變異較大的項目，尤其是技術(shù)條件要求高、技術(shù)難度大的檢查項目可以創(chuàng)造條件的開展互認(rèn)；對一些非常關(guān)鍵的檢查項目，如輸血前的血型等檢查，手術(shù)前必要的檢查等則不易開展互認(rèn)，以消除醫(yī)療安全隱患。但目前全國尚沒有 一個統(tǒng)一的理論上可以互認(rèn)的檢查項目目錄，各地開展的互認(rèn)項目數(shù)量不一，總體上開展的可互認(rèn)項目數(shù)較少。
      （2） 參加檢查項目互認(rèn)的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量少。實行醫(yī)療機構(gòu)間檢查需要一定條件，比如好的醫(yī)院擁有64排CT機，可以檢查出比較細(xì)致的病情變化，但有的醫(yī)院只有單排CT機，兩者在準(zhǔn)確率上存在較大的差異，不能強行要求他們互認(rèn)。又如，江西全省有近600家醫(yī)療機構(gòu)，目前參加室間質(zhì)評的醫(yī)療機構(gòu)僅238家。使用統(tǒng)一室內(nèi)質(zhì)控品的單位還不到100家，全省各級醫(yī)院檢驗結(jié)果的可比性較差，加上醫(yī)療機構(gòu)操作人員的技術(shù)水平的差異，使得具備開展互認(rèn)結(jié)果工作的醫(yī)療機構(gòu)有限。另外，互認(rèn)制有單向性，大多小醫(yī)院看不了的病人轉(zhuǎn)到大醫(yī)院，小醫(yī)院的檢查因技術(shù)水平的局限，往往不被大醫(yī)院承認(rèn)，而目前，雙向轉(zhuǎn)診制度尚在建立中，大醫(yī)院的病人很少轉(zhuǎn)回小醫(yī)院，使互認(rèn)制度的受益面減少。
      （3）醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療安全心存憂慮。醫(yī)學(xué)是一門高技術(shù)、高風(fēng)險行業(yè)，不同級別的醫(yī)院不同的檢查設(shè)備，即使是同一種設(shè)備，由于操作技術(shù)水平的差異都可以影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。因而，互認(rèn)制度的推行繞不開法律與責(zé)任問題，如果出現(xiàn)了醫(yī)療糾紛，應(yīng)該如何劃分責(zé)任？目前，醫(yī)療機構(gòu)相互交流不夠，使用的醫(yī)療文書格式不統(tǒng)一，檢查報告的醫(yī)院名稱、報告單號、結(jié)論意見表述等大多數(shù)沒有標(biāo)準(zhǔn)化，可溯源性不好，醫(yī)生不能容易識別其他醫(yī)療機構(gòu)檢查報告的真實性和可靠性。這些擔(dān)憂需要從政策層面上予以破解，否則，將會給互認(rèn)制度推行帶來困難。
      （4） 醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置和運行機制存在缺陷，大型醫(yī)療檢查設(shè)備配置不合理。較長一段時期，政府對衛(wèi)生投入不足，對醫(yī)療機構(gòu)宏觀調(diào)控和監(jiān)管薄弱。各級衛(wèi)生行政部門沒有及時修訂區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，沒有嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃和大型醫(yī)療設(shè)備購置審核制度，加上醫(yī)療機構(gòu)缺乏穩(wěn)定的籌資機制，靠醫(yī)療服務(wù)來維持運行和發(fā)展。因而，在城市各級各類醫(yī)療機構(gòu)爭相購買了許多大型醫(yī)療設(shè)備，刺激了各種檢查項目的重復(fù)開展。如果這些機制，結(jié)構(gòu)上深層的矛盾得不到有效的破解，檢查互認(rèn)制度的推廣深度和廣度將受到限制。

      規(guī)范是關(guān)鍵
      （1）要通過深化衛(wèi)生改革，使我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，從體制、運行機制和結(jié)構(gòu)上能更好地符合科學(xué)發(fā)展觀的要求和社會、經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要。各地應(yīng)制定好醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃，嚴(yán)格醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置和大型醫(yī)療設(shè)備購置審批，逐步調(diào)整各級各類醫(yī)療機構(gòu)開展輔助檢查的項目，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的職業(yè)行為，合理配置和利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源。在縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和網(wǎng)絡(luò)建設(shè)中，在構(gòu)建以社區(qū)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中，探索用獨立檢驗實驗室和影像檢查中心形式，為村衛(wèi)生所、鄉(xiāng)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、質(zhì)量可靠、便于互認(rèn)的輔助檢查，推動基層醫(yī)療機構(gòu)與大醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度的實行。
     （2）進(jìn)一步完善醫(yī)療機構(gòu)間輔助檢查互認(rèn)制度。要有專門的組織，制定科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，采用規(guī)范化程序，因地制宜地逐步增加互認(rèn)項目，并分層級逐步擴(kuò)大互認(rèn)范圍。在互認(rèn)制度的應(yīng)用中，要充分地考慮實驗室檢查結(jié)果可能出現(xiàn)的不準(zhǔn)確性和受檢者的生理病理情況的可變化性，以及技術(shù)操作的復(fù)雜性。要明確認(rèn)可條件與程序，規(guī)定拒絕認(rèn)可及再次檢查的適應(yīng)情況，制定相互認(rèn)可引起的醫(yī)療糾紛處理的辦法，強化互認(rèn)檢查項目結(jié)果的可溯源性，當(dāng)出現(xiàn)糾紛時，應(yīng)當(dāng)由仲裁機構(gòu)將雙方單位的當(dāng)時標(biāo)本進(jìn)行現(xiàn)場檢測判斷其準(zhǔn)確性。仲裁中雙方單位結(jié)果都與原保存結(jié)果相符，應(yīng)考慮患者的“窗口期”或“前滯”現(xiàn)象，若確實有一方結(jié)果不符，其責(zé)任由不符方承擔(dān)。
      （3） 加強醫(yī)療機構(gòu)檢查項目的質(zhì)量控制與監(jiān)督。要求醫(yī)療機構(gòu)建立標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化全程質(zhì)量控制體系，嚴(yán)格執(zhí)行放射診療和實驗室檢查管理規(guī)定，開展統(tǒng)一室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評。成立醫(yī)學(xué)檢驗和影像檢查質(zhì)量控制中心，采用定期檢查、抽查等方式，對醫(yī)療機構(gòu)檢查質(zhì)量隨時進(jìn)行有效監(jiān)控。對長期不做室內(nèi)質(zhì)控、不參加室間質(zhì)評的實驗室檢測項目，對達(dá)不到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，陽性率低于要求的大型X光機、CT、MRI等放射檢查項目要勒令停業(yè)整改。鼓勵醫(yī)療機構(gòu)之間加強交流，優(yōu)先對參加了質(zhì)量控制、工作做得好的實驗室和影像科開展的檢查項目予以認(rèn)可，并授予區(qū)域內(nèi)質(zhì)量信的過稱號，公布互認(rèn)項目和開展互認(rèn)工作的醫(yī)療機構(gòu)，同時引導(dǎo)群眾到獲得認(rèn)可資格的醫(yī)院進(jìn)行檢查，促進(jìn)輔助檢查向質(zhì)量好、水平高的醫(yī)療機構(gòu)集中，使開展互認(rèn)項目成為醫(yī)療機構(gòu)自身發(fā)展的需要。

叢玉隆    降低檢查費用，檢查互認(rèn)并非惟一方法
      隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，臨床檢驗無論從技術(shù)、設(shè)備和方法方面，還是從事檢驗工作的人員素質(zhì)方面，都比過去有了很大程度的提高。新技術(shù)的應(yīng)用，一方面為臨床醫(yī)師提供了更準(zhǔn)確的診斷指標(biāo)和更快捷的診斷途徑，同時也會因為新方法研發(fā)的費用、儀器設(shè)備以及試劑購買而增加檢驗費用，從而增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。實現(xiàn)檢驗結(jié)果互認(rèn)或相互參考，可以減少重復(fù)檢查，無疑是降低醫(yī)療費用，解決看病貴的一項重要措施。
      檢驗結(jié)果互認(rèn)是可行的，但不會一蹴而就。這種可行有前提條件，不能通過行政命令來要求某一級醫(yī)院間(如三級甲等醫(yī)院)的檢驗結(jié)果必須互認(rèn)。那樣做，醫(yī)務(wù)人員將面臨巨大的醫(yī)療安全風(fēng)險和醫(yī)患糾紛風(fēng)險。臨床檢驗結(jié)果的互認(rèn)，首先應(yīng)該是實驗室互認(rèn)。
      檢驗結(jié)果互認(rèn)首先應(yīng)實驗室互認(rèn)
      實驗室互認(rèn)，不能簡單地理解為檢驗方法、儀器、試劑的統(tǒng)一，它是一個較為復(fù)雜的管理系統(tǒng)的統(tǒng)一和互認(rèn)。它涉及醫(yī)院是否提供了與其臨床檢驗工作相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、場所、設(shè)施、設(shè)備；是否建立、健全并嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，嚴(yán)格遵守相關(guān)技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，以保證臨床檢驗質(zhì)量；其臨床實驗室專業(yè)技術(shù)人員是否具有相應(yīng)的專業(yè)能力，是否有相應(yīng)的培訓(xùn)和繼續(xù)教育措施等。要實現(xiàn)實驗室互認(rèn)就應(yīng)該在相應(yīng)的管理規(guī)范、操作規(guī)范、檢驗質(zhì)量保證上達(dá)成共識，形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。為此衛(wèi)生部在發(fā)出“在醫(yī)療機構(gòu)間互認(rèn)醫(yī)學(xué)檢驗、醫(yī)學(xué)影像檢查的通知后”不久，又頒發(fā)了《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》。
      無論是檢驗結(jié)果互認(rèn)，還是實驗室互認(rèn)，前提是要將臨床檢驗的每一個過程均按照相應(yīng)規(guī)范進(jìn)行。其實檢驗過程就好比工廠生產(chǎn)過程，它涉及原料(標(biāo)本質(zhì)量)─生產(chǎn)工藝(檢驗過程)─產(chǎn)品質(zhì)量(檢驗結(jié)果是否準(zhǔn)確)，這是一個完整的系統(tǒng)，前一環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制決定了下一環(huán)節(jié)的質(zhì)量。臨床檢驗過程也是一個系統(tǒng)的質(zhì)量控制過程，它通常可分為3個階段，即分析前、分析中和分析后質(zhì)量控制。
      分析前質(zhì)量控制，主要包括病人準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、保存、運送等方面的質(zhì)量控制，這是非常重要的。比如用還原