宣威，滇東高原山區(qū)的一個縣級市。
      從2004年6月開始，一場以政府主導，在全市范圍內(nèi)推行定點醫(yī)療機構(gòu)藥品“競價采購、統(tǒng)一配送”的醫(yī)療改革，在這個130多萬人口的貧困地區(qū)轟轟烈烈地展開。
      他們明確地用政府之手來調(diào)控市場化前行的方向。
      他們一年多來的舉措，使價格綜合降幅在35％以上。
      他們的實踐，正進入醫(yī)改決策者的視野。
      然而，他們的“試驗”能否經(jīng)得起長期甚至推而廣之的檢驗？

文/許定河 孫晨

      招標背后的“關(guān)節(jié)點”
      “我們要求退出！”剛剛中選首輪招標競價“狀元”的云南泰康醫(yī)藥公司代表張坤倫當眾大聲道。在3月份舉行的宣威市衛(wèi)生局組織的2006年度藥品招標大會上，初選中標的這家公司宣布退出令在場的所有人詫異。
      這里所進行的藥品招標，每一個程序都是在眾目睽睽下進行，人們看得清清楚楚。
      9家醫(yī)藥商業(yè)公司的負責人全部聚齊，與他們的“方陣”相對而坐的是8人評審組和18人打分業(yè)務(wù)組“方陣”，這些業(yè)務(wù)人員都由相關(guān)政府部門、醫(yī)院、衛(wèi)生院等抽調(diào)而來，他們諳熟藥品的價格和使用情況。坐在另一側(cè)“方陣”的則是30多名農(nóng)民、市民、公證處、黨政機關(guān)人員的代表，他們作為聽證人全程列席招標大會。2006年云南省宣威藥品招標采購會就在這樣的“陣勢”下有條不紊地進行。
      “我們原來以為只是競價招標而已，就把價格壓得很低，所以我們得分最高。但了解到將來要求我們必須把貨送達宣威山區(qū)30多個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)，我們權(quán)衡后認為配送成本超出我們的底線，本來利潤就低，這樣搞就不劃算了。”退出招標的張坤倫解釋說。
      “今年我們把各級醫(yī)療機構(gòu)申報的1361個藥品全部捆綁招標，我們是提前一周發(fā)出招標通知的。”宣威市衛(wèi)生局局長石有昌透露，“之所以提前一周，不給各公司太多的準備時間，目的是防止一些公司搞串聯(lián)，操縱招標價格。現(xiàn)在共來了9家醫(yī)藥商業(yè)公司競標，我們將采取三輪競價、一輪議價的程序，最后確定出兩家，由他們負責全年度宣威市直屬醫(yī)院和30多家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品供貨和上門配送。”
      經(jīng)過激烈角逐的三輪競價后，云南藥業(yè)中的“老大”—云南省醫(yī)藥公司得到了將近800個品種，而“連任”的云南科匯醫(yī)藥發(fā)展公司（以下簡稱科匯醫(yī)藥）得到了500多個品種，這兩家最終成為了2006年度宣威的藥品供貨商和配送商。
      最后是議價程序，招標工作組按照事先調(diào)研得到的最低藥價，對價格仍“不理想”的63個品種當面議價。經(jīng)過一番討價還價，兩家公司愿意對其中28個品種再次降低價格，但對其余的35個品種則表示實在不能再降了。于是招標工作組決定，將這35個品種撤出招標目錄，另外尋找更便宜的采購渠道。
      首輪就被淘汰出局的云南惟康醫(yī)藥公司的一位經(jīng)理認為，這個結(jié)果，他們很服氣。“比起其他一些城市的做法，宣威的招標很透明，當天開標就能拿結(jié)果，我們心服口服。不像有的城市搞招標，我們把報價交上去，一等就是半個多月，根本無法知道評審組是怎么操作的。” 科匯醫(yī)藥公司董事長田善棟透露，他最感興趣的地方在于“無需對醫(yī)院公關(guān)”。他舉例說，２克的頭孢他啶粉針水，他曾在其他的地方賣到102元，但實際上其中80%的部分要用于“打點”醫(yī)院領(lǐng)導、臨床科室主任和醫(yī)生，自己的毛利也就10多元。在宣威的中標價只有13元，雖然利潤少了點，但是不用再做“打點”醫(yī)院的煩心事、惡心事。
      宣威市副市長徐天榮向記者介紹了招標采購的流程：公開招標前，宣威組織了專門的工作組對擬定的常用藥的出廠價、批發(fā)價、零售價及付款方式進行調(diào)查，基本掌握了藥品的真實價格。在此基礎(chǔ)上，市衛(wèi)生局成立藥品配送中心為招標方，對全市32家“官辦”醫(yī)療機構(gòu)每年所需常用藥品進行“捆綁”招標采購。各醫(yī)療機構(gòu)需要的藥品規(guī)格及數(shù)量通過網(wǎng)絡(luò)告知市藥品配送中心，配送中心告知中標經(jīng)銷商及時配送。
      徐天榮說，新模式有幾個成功的“關(guān)節(jié)點”：“捆綁”采購形成了采購優(yōu)勢，提升了降低價格的話語權(quán)；招標方即采購方，招標不流于形式；明確招標價即采購價，無需經(jīng)銷商在中標后再行“公關(guān)”，使招標采購成為真實的市場競爭。

      高藥價讓農(nóng)民棄“公”就“私”
      這次的藥品招標在宣威市已經(jīng)是第二次了，2004年6月，這樣的招標就舉辦過一次。
      宣威是云南省的人口第一大縣級市，從2003年下半年開始，被確定為云南省首批新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點縣、市之一。
      作為試點市，國家財政給了相當?shù)难a助，農(nóng)民在定點醫(yī)療機構(gòu)看病后可以有一定比例的報銷。但奇怪的事情發(fā)生了：有的參保農(nóng)民依然不愿前來定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，反而熱衷于前往一些私人小診所。
      新上任的市衛(wèi)生局局長石有昌就此展開調(diào)查。調(diào)查結(jié)果讓他大吃一驚：雖然定點醫(yī)療機構(gòu)是市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院以及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等公立優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，但這里的藥品價格遠遠高于私人診所。在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，即使給農(nóng)民一定比例的報銷，花費價格也遠高于私人診所。
      這使石有昌得以探知了形成藥品價格虛高的一般“機理”：在藥品流通中，藥品選擇、用量多少都是由醫(yī)院甚至是由醫(yī)生決定的，藥品供應(yīng)商為了推銷藥品，用高回扣等手段腐蝕醫(yī)院的藥品采購人員和醫(yī)生，導致醫(yī)院熱衷于采購高價藥品，醫(yī)生熱衷于開“大處方”。進藥無需“回扣”的私人診所便因此顯出了競爭力。
      “必須切斷藥品供應(yīng)商與醫(yī)院的回扣環(huán)節(jié)，這不僅是推廣新型農(nóng)村合作醫(yī)療的需要，也是降低藥價、鏟除醫(yī)療腐敗的根本措施。”在向市領(lǐng)導匯報時，石有昌說。他的意見得到市領(lǐng)導支持，從2004年下半年開始，市衛(wèi)生系統(tǒng)開始探索“競價采購，統(tǒng)一配送”的藥品流通模式。

      政府之手主導
      “宣威的做法是用政府機關(guān)的行政命令來保證各級醫(yī)療機構(gòu)必須使用中標藥品，這種執(zhí)行力是最強的。”科匯醫(yī)藥董事長田善棟正忙著與30多家市直屬醫(yī)院和鄉(xiāng)村衛(wèi)生院的院長簽訂2006年度的供貨配送合同。
      田所簽的這份合同規(guī)定，2006年宣威的醫(yī)療機構(gòu)必須100%使用中標藥品。醫(yī)院所用藥品通過衛(wèi)生局的配送中心通知兩家中標公司，一周之內(nèi)，中標公司必須上門配送。醫(yī)療機構(gòu)則須按時結(jié)算藥品貨款。作為合同三方中的一方，宣威市衛(wèi)生局則負責監(jiān)督醫(yī)院與公司各自的責權(quán)落實。
“我們隨時監(jiān)測各醫(yī)療單位的進貨申請，并設(shè)專人巡查，一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)單位，就立即通報批評。”石有昌說，“下面的用藥情況，我們相當清楚。同時，我們的農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室對農(nóng)村住院病人的報銷有嚴格審查，招標目錄以外的藥不經(jīng)嚴格審批批準根本不可能使用。”
      “在宣威，政府強力促使醫(yī)院必須100%使用中標藥，這就保證了藥品價格真正能降下來。”田善棟說，“以往其他地方招標，一個品種會有好多家商業(yè)公司中標，招標結(jié)束后，政府就不管了，醫(yī)院用誰的藥，還是醫(yī)院說了算。我們不得不二次‘做醫(yī)院工作’。有些醫(yī)院就愿選價格貴的，那樣利潤大呀，招標降價的效果體現(xiàn)不出來，我們往往是100個中標品種能被圈中30個就算不錯了。”
      田介紹，去年試點時，政府要求各醫(yī)療單位使用中標藥比例不低于70%，允許自主進藥比例不得高于30%。今年正式推行招標政策，要求100%使用中標藥品，醫(yī)院不具有自己進藥的權(quán)力，這就斬斷了各個廠家、公司對醫(yī)院公關(guān)的念頭，他也不用像前幾年那樣一家一家“做工作”了，“我只要集中精力組織好貨源、搞好配送就行了。我踏踏實實地掙薄利多銷的錢。去年，我們公司負責600多種藥的供貨配送，在宣威的總銷售額是3000多萬元，純利潤大約170萬元。”
      據(jù)了解，今年宣威招標的1361種藥全部是各級醫(yī)院根據(jù)自己的臨床需要匯總報給衛(wèi)生局的，“應(yīng)該說能完全滿足各醫(yī)院的臨床需要了，但我們還有一個自購藥品備案機制，當醫(yī)院在這一年中又發(fā)現(xiàn)某個不可替代的特殊藥品在招標目錄中沒有，但又確實需要，就可以向衛(wèi)生局申請，我們嚴格審查后會把這個品種和調(diào)研后的采購價格備案，然后特批他們自購，但這類藥品數(shù)量極少，我們也將嚴密監(jiān)控，防止出現(xiàn)招標藥品被棄置不用，改用高價藥的現(xiàn)象。”
      “今年我們選擇兩家公司供貨配送是為了讓他們之間產(chǎn)生競爭，防止一家壟斷的局面，使服務(wù)水平下降。”石坦言。

     藥品價格“雪崩”
      云南宣威市采取“競價采購，統(tǒng)一配送”的模式，禁止全市“公立”醫(yī)院與藥品供應(yīng)商直接打交道，所需藥品均由衛(wèi)生局集中配送，這一做法引發(fā)了當?shù)厮幤穬r格的“雪崩”。
      “上海產(chǎn)林可霉素針劑的國家發(fā)改委最高零售（定）價是16元，宣威調(diào)整后的零售價是1元；云南產(chǎn)卡那霉素針劑的國家發(fā)改委最高零售（定）價是6.10元，宣威調(diào)整后的零售價是0.50元……”最高差價16倍之多！云南宣威市衛(wèi)生局在該市藥品招標采購后曾這樣“炫耀”地描述著他們的“成功”。
      69歲